Poprvé v české historii stojí před soudem porodní asistentka kvůli své účasti u domácího porodu. Ivaně Königsmarkové hrozí až čtyřleté vězení za asistenci u porodu, z nějž vzešlo dítě s poškozeným mozkem.

Zda asistentka skutečně profesně selhala, nechme rozhodnout soud, kauza je ostatně zajímavá i bez rozsudku. Ukazuje nejen to, že domácí porody jsou rizikové, jak nyní s oblibou připomínají lékaři.

Připomíná také, že to jsou právě porodníci a gynekologové, kdo u nás léta ignoruje volání nezanedbatelné části rodiček po změně přístupu v nemocnicích. Právě tato neústupnost činí z domácího porodu pro část žen jedinou přijatelnou alternativu, jak přivést na svět dítě.

Léčba statistikou

V domácím prostředí se v Česku plánovaně narodí stovky dětí ročně, ne všechny matky ovšem považují takovou variantu za ideální. I s maximální zodpovědností a účastí zkušené asistentky prostě platí, že pro velmi malou část nepředvídatelných porodních komplikací je rozhodně lepší mít v zádech vybavenou nemocnici než narychlo vytáčet sanitku. Průšvih se může stát - a rozhodnout se pro domácí porod by mělo znamenat toto riziko přijmout.

Lékařům se ovšem z tématu rizika a nebezpečí podařilo udělat ústřední, takřka jediné téma českého porodnictví.

Na světové poměry mimořádně nízká porodní úmrtnost, kterou české statistiky z porodnic vykazují, slouží gynekologům jako argument proti jakékoli kritice, jakékoli alternativě, tvoří páteř pocitu nadřazenosti a vševědoucnosti lékařů, který na vlastní kůži v českých porodnicích zažily tisíce mladých matek. Minimalizovat riziko úmrtí je jistě žádoucí a doktorům za to patří dík, ale neměli by přehlížet, že během cesty k oslnivým statistikám se jim zjevně podařilo stvořit rizika jiná.

Nerespektování rodičky, nedostatek intimity, stres a napětí, zbytečné a neopodstatněné řízení porodu umělými zásahy, všechny tyto typické nešvary českých porodnic dokážou z porodu dodnes udělat nejen nepříjemný zážitek, ale i slušné trauma.

Kolik žen odchází z porodnice s vnuceným pocitem nesvéprávnosti a podlomenou důvěrou vůči svým mateřským instinktům, už ovšem nikdo neměří. Část z nich se do porodnice nechce vrátit a své druhé, třetí dítě rodí raději doma.

Někdy to považují za nejlepší možnost, jindy za tu nejméně špatnou. Porodnic nebo konkrétních lékařů, kteří by respektovali přání po přirozeném porodu, u nás najdeme zoufale málo a vzniku alternativních center lékaři z obav před konkurencí už léta úspěšně brání, takže není příliš z čeho vybírat.

Nesmiřitelné odmítání domácích porodů, kterému aktuální neštěstí jistě dodá argumenty, je od lékařů velmi krátkozrakým vztekáním podnikatele, který nadává na konkurenci, místo aby se snažil zlepšit své služby a zákazníky si udržet. Ostatně - příznačné je, že Ivanu Königsmarkovou nežaluje rodina postiženého dítěte, ale podolská porodnice za asistence ministerstva zdravotnictví.

Zákopová válka

Namísto prodlužování nesmyslné zákopové války, kterou čeští porodníci vyhlásili asistentkám a jejich klientkám, by stálo za to položit si jednu nelehkou otázku: Není náhodou úkolem zdravotníka asistovat klientovi v jeho (poučeném) rozhodnutí, a ne mu tvrdě vnucovat své vlastní?

Domácí porody se lékařům nemusejí líbit, ale volit riskantnější variantu kvůli jiným nezpochybnitelným benefitům, které přinášejí, je přirozeným právem člověka. Ostatně právo rodit doma v prosinci potvrdil i Evropský soud pro lidská práva ve Štrasburku, když přiřkl slušné odškodné (asi 30 tisíc korun) maďarské ženě, která chtěla přivést na svět dítě v domácím prostředí, ale nepodařilo se jí sehnat zdravotní asistenci (současná pravidla v Maďarsku to doktorům i asistentkám de facto zakazují).

Precedentní rozsudek je zajímavý i pro nás - každý pokus dostat domácí porody ze hry bude teď mnohem těžší.

Petr Třešňák, Respekt

Ambulantní porod

Ambulantní porod znamená, že žena odchází s dítětem několik (2-24) hodin po porodu, který se odehrává v porodnici, domů.

Je to jakýsi mezistupeň mezi klasickým porodem v porodnici a domácím porodem. Podmínkou pro toto brzké opuštění zdravotnického zařízení je bezproblémový fyziologický porod a nekomplikovaný zdravotní stav matky a novorozence.

Ve světě je tento postup vcelku běžný, v některých zemích dokonce standardní, protože pokud je celý systém dobře nastaven, zajištěna veškerá péče o matku a dítě i v domácnosti, může mimo jiné ušetřit nemalé peníze ve zdravotnictví.

V ČR se k AP staví většina porodníků a pediatrů odmítavě. Odvolávají se na metodický pokyn MZ ČR, který doporučuje, aby novorozenci zůstali pod dohledem lékařů alespoň prvních 72hodin. Z právního hlediska, ale tento pokyn není závazný a brzkému odchodu domů ale nic nebrání.

Jak vypadá ambulantní porod.

Jak mám postupovat pokud zvolím ambulantní porod?

Před porodem

Pokud se rozhodnete pro AP, je potřeba před porodem zařídit několik důležitých věci:

- domluvit se s pediatrem, zda-li vás vezme do péče, vzít si na něj číslo na mobil, protože se může stát, že porodíte o víkendu nebo ve státní svátek.

- najít si porodní asistentku, která vás případně přijde domů zkontrolovat. Není to nezbytně nutné, ale je dobré mít na ni minimálně telefon, abyste se mohla poradit, kdyby se vám něco nezdálo, stejně tak je dobré mít připraven kontakt na laktační poradkyni.

- navařit si pár jídel do mrazáku, doplnit zásoby trvanlivých potravin.

Při porodu

Vzhledem k tomu, že v ČR, narozdíl od jiných evropských zemí, zatím není AP běžnou a známou součástí  systému péče o těhotnou a rodící ženu, postup v jednotlivých porodnicích se liší.

Jsou porodnice (viz Hodnocení porodnic), které AP zavedly jako jednu z možností a kde se s tímto postupem již setkaly, i tady je ale vhodné se určitě informovat na možnost AP a domluvit se na konkrétním postupu ještě před porodem, pokud je toto možné.

Hned při příjmu na porodnické oddělení potom sdělit/zopakovat, že v případě, že váš zdravotní stav a stav vašeho dítěte toto umožní, přejete si odejít domů hned po porodu (2-24hodin). Je dobré mít u sebe porodní plán, kde toto přání bude rovněž zdůrazněno. Vzhledem k zatím nepříliš zaběhnuté praxi AP bude písemně vyjádřené přání jednodušší  a pomůže s organizací AP zdravotnímu personálu i rodičce. Existují ale také porodnice (viz Hodnocení), kde se stavějí k AP striktně odmítavě, v tom případě je lepší zvolit „vyčkávací taktiku“, počkat až vám po proběhlém porodu a vyšetření sdělí, že vy i miminko jste v pořádku. A poté se obrátit na zdravotnický personál s žádostí, že když jste oba zdrávi, tak chcete podepsat revers a jít domů. Z právního hlediska vám nijak bránit nemohou. 

Po porodu

- hned kontaktujte předem domluveného pediatra, že už jste doma. S ním se také domluvíte na dalším postupu ohledně očkování, základních vyšetření (screening vrozených vad tzv. „odběr krve z patičky“, vyšetření  kyčlí),  a dalších vyšetření (UZV ledvin, kontrola očního pozadí atd.).

- na matrice je nutné vyřídit rodný list a také přihlásit dítě na zdravotní pojišťovnu.

Výhody ambulantního porodu.

- přirozenější začlenění dítěte do rodiny, rychlejší navázání nových vztahů s ostatními členy.

- šestinedělí probíhá lépe ve známém domácím prostředí, kde ženu neruší spousta cizích lidí, nemusí přizpůsobovat své potřeby a potřeby dítěte nemocničnímu režimu a rutinním nemocničním postupům (měření teploty v 6 ráno, večerní koupel v 6.30, vizity…).

- laktace obvykle nastupuje rychleji a dříve se uzpůsobí potřebám dítěte.

- minimalizace rizika nozokomiální nákazy.

Nevýhody ambulantního porodu.

- na matku jsou kladeny větší fyzické nároky (starost o novorozence, domácnost a případně starší děti) než v porodnici, kde může v případě potřeby dítě svěřit sestrám z novorozeneckého oddělení a odpočívat.

- ne všichni pediatři jsou ochotni převzít dítě po AP do své péče.

- obíhání úřadů kvůli rodnému listu.

- nutná vyšetření a screening, která probíhají v porodnici v průběhu hospitalizace,  musí zajistit rodiče a pediatr, což někdy může být problematické. V případě problémů se zajištěním metabolického screeningu, je vhodné domluvit a zjistit konkrétní postup přímo v laboratoři, která toto vyšetření provádí. (Některé porodnice nakloněné AP nabízí možnost, že 4.den po narození dítě naočkují a provedou mu veškerá vyšetření, jako by bylo hospitalizováno.)

Převzato z www.propp.cz

Časový harmonogram průběhu Vašeho těhotenství s přehledem vývoje dítěte

Již v okamžiku splynutí vajíčka a spermie je rozhodnuto o pohlaví dítěte, barvě očí, barvě vlasů, tělesné výšce a dalších geneticky podmíněných znacích, které budou právě počatého člověka provázet životem.

Předpokládané datum porodu: 23.2.2010

• 1. den (3.6.2009) – početí – splynutí dvou pohlavních buněk vajíčka a spermie.
  
  
• 1. týden  (3.6.2009) – následuje rýhování vajíčka – dělení buněk a tím vytvoření embrya dvou, čtyř – buněčného, více buněčný zárodek (embryo) se pak nazývá morula a prochází stádiem blastuly a nakonec gastruly.
  
  
• 7. - 11. den (9.6.2009) - Pohybem řasinek ve vejcovodu je zárodek unášen do dělohy, kde se zanoří, dochází k tzv. nidaci.
  
  
• 11. - 13. den (13.6.2009) - od početí lze rozlišit základ placenty a zárodku. Začínají se objevovat předchůdci budoucích orgánů a tkání.
  
  
• 14. - 15. den (16.6.2009) - od početí většinou dochází ke ztrátě menstruace, což bývá pro maminku signálem k provedení si těhotenského testu.  
  
  
• 21. den (23.6.2009) -spojí se velké cévy v oblasti hrudníky a vytvoří se primitivní srdce, kterézačíná bít. Zárodek měří asi 3 mm. 
  
  
• 25. den (27.6.2009) - zárodek měří 3,5 mm, má všechny orgány: srdce, kůži, centrální nervový systém, játra, plíce, střeva a pohlavní orgány. 
  
  
• 5. týden (30.6.2009) - zárodek je 7-8 mm dlouhý. Vytvářejí se obratle. Srdíčko již pumpuje krev k játrům a k hlavní tepně. Na končetinách jsou zřetelné základy pro prsty. 
  
  
• 6. týden (14.7.2009) - srdce tepe 140-150krát za minutu. Vyvíjejí se čichové a chuťové smysly. Vznikající mozek zpracovává první impulsy. Zárodek měří asi 15 mm. 
  
  
• 7. - 8. týden (21.7.2009) - všechny orgány jsou založeny, vnitřní orgány, pohlavní orgány, oční víčka, prsní bradavky. Plod hýbe rukama i nohama, na kterých jsou již vytvořeny prsty. Vytváří se prvnínervové dráhy. Vyvíjí se smysl pro rovnováhu. Zárodek přijímá ze svého malého okolí informace o poloze v děloze, o tlaku na své tělo nebo o rozdílech teploty. Jsou tedy vytvořeny předpoklady pro první zaznamenávání impulsů a zkušeností. Při ultrazvukovém vyšetření lze pozorovat jak se plod pohybuje, ohýbá kolena, otáčí hlavou, dělá kotrmelce. Měří 3-4 cm. Na konci 8. týdne se ze zárodku (embrya) stává plod (fetus).
  
  
• 9. týden (4.8.2009) - podstatně se zdokonaluje schopnost dítěte zaznamenávat vlivy svého okolí v matčině břiše a také schopnost pohybovat se. 
  
  
• 10. týden (11.8.2009) - dítě si dokáže docela šikovně počínat s paží i s rukou. Samostatně pohybuje loktem a zápěstím směrem k sobě nebo od sebe a dovede hýbat palcem. Objevují se i malé nehtíky.
  
  
• 10.-11. týden (11.8.2009) - je již možno rozeznat pohlaví dítěte.
  
  
• 12. týden (25.8.2009) - plod je dlouhý 9 cm.

Končí 1. trimestr

• 4. měsíc (22.9.2009) - Ve skrčené poloze přibližně 14 cm velké tělíčko začíná fungovat jako samostatný, i když na matčině organismu závislý systém. Také krevní oběh je už uzavřený. Dítě si vyvinulo vlastní regulaci. Jeho tělo již dokáže zvládnout a vyrovnat se s problémy látkové výměny, kterým je vystaveno např. s tím, že je matka nemocná nebo příliš unavená. 
  
  
• 16. - 17. týden (22.9.2009) měří 16 cm. Tělíčko a končetiny, kostra a orgány jsou už do detailů vytvořeny. Dítě slyší tlukot matčina srdce, její hlas a vnímá již i zvuky z blízkého okolí matčina těla. Zvuky, které dítě v matčině bříšku slyší, mohou tak, již od této chvíle, pozitivně či negativně může ovlivnit jeho psychický vývoj. Negativně ho může ovlivnit např. příliš hlasitá hudba nebo hlasitá hádka. Naopak pozitivně púsobí melodická nepříliš hlasitá hudba. Bylo zjištěno, že děti, které již v matčině bříšku poslouchaly určitou skladbu, reagovaly pak na ni pozitivně i po narození.
  TIP: Pouštějte svému budoucímu miminku nějakou skladbu, nebo zpívejte písničku již v období před narozením. Takováto skladba nebo písnička, pak na miminko po narození, působí jako ukolébavka. 
  
  
• 5. měsíc (20.10.2009) - srdce silně a hlasitě tluče, je stetoskopem dobře slyšet. Stejně tak výrazné jsou i pohyby, které teď maminka může znatelně cítit. Začínají růst vlasy i řasy a tělo je pokryto mastnou vrstvou, která chrání jemnou kůži. Už měří asi 27 cm.
  
  
• 24. týden (17.11.2009) - Plíce se vyvinuly natolik, že už může dýchat. Prozatím se jeho dýchací ústrojí plní plodovou vodou. Plod je 30 cm dlouhý a váží asi 600g.

Končí 2. trimestr

• 28. týden (15.12.2009) - plod je 35cm dlouhý, váží 1200g. Vypije asi litr plodové vody denně. 
  
  
• 32. týden (12.1.2010) - plod o hmotnosti 1800 g je asi 40 cm dlouhý. 
  
  
• 36. týden (9.2.2010) - je vytvořen podkožní tukový polštář, mizí vrásky na kůži. Plod je dlouhý asi 45 cm a váží 2700 g. 
  
  
• 38. týden (23.2.2010) má plod délku 48-50 cm, hmotnost 3000-3500 g a všechny znaky zralosti. Reaguje na velmi jasné světlo, vržené na dělohu: už vidí! Funguje tedy i jeho poslední smysl. Dítě se připravuje k porodu.

Nyní je již dítě dobře připraveno na okamžik porodu. Určí si jej vlastně samo dovršením zrání. Tím, že předá hormony placentě, dá matčinu organismu signál. Někteří odborníci míní, že placenta vyvolává porod sama. U většiny dětí se to děje kolem 266. dne od početí.

Prenatální diagnostika: Triumf techniky, nebo Pandořina skříňka?

Prenatální diagnostika Triumf techniky, nebo Pandořina skříňka? Prenatální diagnostika se zabývá zjišťováním vrozených vad dětí v prenatálním období. Neustále se zdokonaluje vzrůstající odborností medicínských technologií. Všeobecně bývá přijímána bez námitek a označována za vymoženost. Pokud dojde k diagnostikování větší abnormality plodu, ve většině vyspělých zemí je legislativně umožněn potrat. Prenatální diagnostické testování je tak postaveno na předpokladu, že většina žen, které se dozvědí o postižení svého dítěte, zváží a následně uskuteční ukončení svého těhotenství. Je tomu ale skutečně tak? Svět těhotných žen se v každém případě dramaticky mění. V současné době jsou nastávající matky kvůli technickým vymoženostem v předporodní péči nuceny činit volby, které v historii lidstva nemají obdoby. Nezřídka jde o rozhodování složitá a mimořádně bolestná. 

Screening versus diagnostické testy 
Až jedna z dvaceti matek, které se rozhodnou podstoupit screeningový test mateřského séra ve druhém trimestru (STMSS), známý též jako Triple test (mezi 15. až 18. týdnem těhotenství), má pozitivní výsledek a musí čelit úzkosti, která je s pozitivitou testu spojená. Jenže pouze jedna z padesáti "pozitivních" matek opravdu nosí pod srdcem skutečně postižené dítě. Ostatní matky mají výsledek falešně pozitivní. STMSS má zároveň detekční citlivost 60 - 70 %, takže jedno ze tří dětí s Downovým syndromem naopak není diagnostikou rozpoznáno. Detekční citlivost pro rozštěpové vady - další defekt odhalitelný pomocí STMSS, se pohybuje okolo 70 %. 
Důvodem nepřesnosti je relativně nízká specificita (určení typu nemoci) i senzitivita (procento záchytu – detekční citlivost) všech tří zkoumaných ukazatelů – lidský gonadotropin, fetální protein a estriol (proto triple test). To znamená, že nepřináší diagnózu dítěte, nýbrž pouze odhaluje rizikové pacientky – tzv.screeningově pozitivní populaci, která následně podstupuje diagnostický a invazivní test buněk dítěte pomocí amniocentézy. Diagnostický test je nabízen ženám, jejichž riziko, že budou mít postižené dítě, je 1 : 250 - 300. To ovšem představuje riziko dvojnásobné, protože ve skutečnosti má dítě s Downovým syndromem jen jedna žena ze 600. V ČR je ročně statisticky počato 150 dětí s Downovým syndromem, z nichž cca 70 je odstraněno (usmrceno) a cca 70 se jich narodí. Většina z nich screeningu unikla, přičemž k důvodům patří „nedostatečná“ těhotenská péče, sociálně slabší nespolupracující skupiny, chyba lékaře či laboratoře apod. K dobrovolnému informovanému donošení se rozhoduje minimum žen. 
Několik studií odhalilo, že screeningové testy ze séra bývají falešně pozitivní v určitých situacích. Speciální přístup k serologickým testům vyžadují zejména vegetariánky, kuřačky, ženy s odlišných etnických skupin a ženy, které měly pozitivní výsledky v předchozích těhotenstvích. Vyšší procento falešně pozitivních testů mívají také matky, které čekají děvčátka. Další příčinou falešně pozitivních výsledků bývá nepřesné datování těhotenství. Podle stáří těhotenství se liší hladina hormonů. Zpřesní-li se stáří plodu podle ultrazvuku, zjistí se, že původně patologické hodnoty hormonů jsou vlastně normální. Takto falešně pozitivních výsledků bývá nalezeno 20 – 40 %. 

Ultrazvuk a nuchální translucence (NT) 
Jde o druhou novější metodu screeningu vrozených vývojových vad (VVV), která se doplňuje vyšetřením z krve. Vyšetření specializovaným ultrazvukem měří tloušťku kožní řasy na dorsální straně krku dítěte v období mezi 11. a 13. týdnem těhotenství. Test je znám jako test nuchální translucence (NT). Děti s Downovým syndromem a některými méně obvyklými abnormalitami mívají kožní (nuchální) řasu vzadu na krku silnější právě v tomto období těhotenství. Avšak stejně jako i u jiných screenigových testů bývají některé děti pozitivní při NT zcela normální. 
Test určování NT vyžaduje zdravotníka zkušeného v oboru sonografie a vhodné vybavení se sofistikovaným počítačovým programem zpracovávajícím data, například věk matky a přesné určení stáří plodu. 
Stejně jako screenigové testy z krve poskytuje i nuchální translucence pouze odhad rizika Downova syndromu, nikoli jeho přesnou diagnózu. NT má vyšší senzitivitu než triple test, zachytí až 85 % chromozomálních aberací, tedy ztrojení 21. chromozomu – Downův syndrom, ale i některé vzácnější jako je trisomie 18 (Edwardsův syndrom), trisomie 13 (Patau sy). NT je však prováděno v období, kdy je plod ještě málo vyvinutý, takže přesná diagnóza abnormalit těla, kůže, ledvin, srdce a páteře při tomto testu není možná. Z tohoto důvodu je někdy nutné provést nové UZ vyšetření mezi 18. a 20. týdnem, kdy se rozpoznají strukturální vady, např. srdeční malformace. 
Bezpečnost rutinního a častého používání ultrazvuku v prenatální diagnostice a u malých dětí nebyla jednoznačně ani potvrzena ani vyvrácena. I nadále trvá potřeba nových studií dlouhodobých biologických efektů použití ultrazvukových vln. 

Časnější detekce, dřívější úleva? 
Obecně se má za to, že podobné testy přinášejí matkám užitek, protože celý proces (screening, diagnostický test a případné ukončení těhotenství) probíhá v ranějším stádiu těhotenství, a tedy v době kdy vztah k dítěti ještě není tak intenzívní. Například CVS lze jako diagnostický test provést již od 10. týdne, a tak lze těhotenství, pokud se k tomu žena rozhodne, ukončit rovněž v takto časném stádiu. Nicméně, vzhledem k složitosti prováděných procedur a vzhledem k času na rozmyšlenou, většina žen, která podstoupila krevní testy (FTMSS) v prvním trimestru, neukončuje těhotenství dříve než po 16. týdnu. 
V současné době se v některých zemích provádí takzvaný dvoukrokový integrální test, který odhalí až 90 % dětí s Downovým syndromem a četnost falešně pozitivních výsledků je 2,6 %. Integrované testování zahrnuje FTMSS v 10. týdnu, NT v období mezi 11. a 12. týdnem a ve 14. týdnu STMSS. Po obdržení výsledků ze všech tří testů, žena získává odhad rizika a může se rozhodnout, zda podstoupí amniocentézu. 

Amniocentéza 
Amniocentéza je invazívní metoda, při níž se vstupuje do mateřského lůna, aby se odebraly vzorky plodové vody, respektive vzorky rostoucí placenty, které se následně testují na genetické abnormality. 
Tento test má svá rizika jak pro dítě, tak pro matku. Amniocentéza se provádí obvykle mezi 15. a 16. týdnem. Odebírá se při ní malé množství plodové vody. Vyšetření se provádí jehlou pod ultrazvukovou kontrolou. V plodové vodě se vznášejí buňky plodu, které se z tekutiny extrahují a v laboratoři se nechají množit. Genetické abnormality (např. Downův syndrom) se pak zjišťují zkoumáním chromozomů, které jsou součástí jádra těchto buněk. 
Výsledky jsou známy zhruba za dva týdny. Nové genové technologie tuto dobu zkracují na několik dnů. Jsou však pro rutinní použití příliš drahé. Amniocentéza zapříčiňuje potrat cca 1 % případů. K potratu dochází až tři týdny po vyšetření i déle. Zkušenější zdravotníci, provádějící amniocentézu, mívají mnohem menší procento následných potratů. Větší riziko následného potratu mívají starší ženy, ženy které během těhotenství krvácely a ženy, které mají v anamnéze více než tři časné spontánní potraty nebo interrupci anebo jeden pozdní spontánní potrat či přerušení. Unikání plodové vody vagínou (ačkoliv amniocentéza je prováděna přes děložní stěnu) se vyskytuje asi u jedné ženy ze sta. Velmi vzácně se stává, že vyšetřující jehla poškrábe nebo propíchne plod a následky, někdy i velmi závažné, se mohou objevit až při porodu. 
Studie potvrdily, že novorozenci, kteří byli prenatálně vystaveni amniocentéze nebo CVS mohou mít narušený plicní růst a zrání a děti, které se narodily po časné amniocentéze (prováděné v 10. - 13. týdnu), mají vyšší pravděpodobnost potíží s dýcháním a mnohem častěji vyžadují po narození intenzivní péči. Velká evropská studie zjistila, že amniocentéza prováděná v rámci prenatální diagnostiky může zvýšit riziko předčasného porodu a může být příčinou velmi nízké porodní hmotnosti u přibližně jednoho dítěte z dvou set. Nezralost a velmi nízká porodní hmotnost jsou hlavními rizikovými faktory fyzického a intelektuálního postižení, včetně mozkové obrny. 

Odběr choriových klků (CVS) 
CVS znamená odběr vzorku z rostoucí placenty pod ultrazvukovou kontrolou. Provádí se jak přes děložní stěnu, tak i vaginální cestou, a to přibližně v 11. až 12. týdnu. CVS je novější metoda, ale má svá specifická rizika, srovnatelná s amniocentézou. Frekvence potratů po vyšetření se pohybuje mezi jedním z 25 až ze 100 všech vyšetření. Potíže při provádění vyšetření nebo laboratorní analýze jsou mnohem častější při CVS než u amniocentézy, 2,2 – 10 %, a mohou si vyžádat opakování CVS nebo později provedení amniocentézy. Opakování těchto vyšetření pochopitelně zvyšuje riziko potratu. Buňky získané CVS se mohou jevit jako normální, ačkoliv dítě trpí méně obvyklou (obvykle mírnější) formou Downova syndromu, tzv. mozaikou. Zcela normální dítě může mít naopak mozaiku v buňkách získaných z CVS. Mozaicismus je nacházen přibližně v jenom procentu všech CVS. 
CVS rovněž může být příčinou poškození plodu: Starší studie prokázaly, že děti, u kterých byla prováděno CVS před 10. týdnem gestace, mají sice malé, ale signifikantní riziko deformit končetin. Proto se tento test provádí i mezi 11. a 12. týdnem, tzv. časná biopsie choria. Jiné studie zase upozorňují na zvýšené množství dětí po CVS, které trpí koňskou nohou (pes equinovarus) nebo malformacemi čelistí a kůže, a také hemangiomy (známé jako malinové znaménko). Jedna malá studie zaznamenala vyšší riziko vysokého krevního tlaku a preeklampsie (toxémie) později v těhotenství v souvislosti s penetrací placenty během CVS nebo amniocentézy. 
Rh negativním matkám by po CVS nebo amniocentéze mělo být aplikováno RhoGAM, aby se tak zabránilo případné krevní inkompatibilitě v dalších těhotenstvích. 

Nic není jednoznačné 
Po mnoha rozhodováních a testech těhotná žena doufá, že výsledky z amniocentézy nebo CVS jsou jednoznačné a že rozhodnutí, které potom učiní, bude rovněž zřejmé. Naneštěstí to vůbec není tak jednoduché. Jasná laboratorní diagnóza Downova syndromu neznamená vždy jasnou míru postižení dítěte. Mnohé děti mají i jiné genetické abnormality, většinou vázané na sex chromozomy. Míra jejich exprese však není nikdy předem zřejmá. Rodiče mohou být nejednoznačnými výsledky velmi zaskočeni. Mnoho žen raději volí potrat, než aby žily v nejistotě. Nová genová technologie, fluorescentní hybridizace in situ (FISH), dává mnohem méně nejasných výsledků, nicméně se užívá pro diagnostiku úzkého spektra chorob. Není sice schopna diagnostikovat abnormality sex chromosomů, ale pro diagnostiku Downova syndromu je velmi přesná. Ne vždy je však dostupná. 

Kvalitní poradenství před i po testování je více než žádoucí 
Specializovaní genetičtí poradci jsou těmi nejvhodnějšími profesionály a konzultace s nimi je doporučována všem ženám, které mají pozitivní screenigový nebo diagnostický test. V ideálním případě by měla být poskytována všem ženám, které se rozhodly testování podstoupit. 
Genetičtí poradci jsou však součástí odvětví prenatální diagnostiky, jejímž účelem je především redukovat počet přeživších plodů s Downovým syndromem. Proto mohou mít potíže s podáváním nestranné informace. 

Ukončení těhotenství po prenatálním diagnostickém testování 
Časné ukončení těhotenství představuje přímou kyretáž - mininterrupci (vakumaspirace do 8. týdne, kyretáž - oškrabání sliznice dělohy a odstranění plodu do 10. týdne, poté pomocí potratových kleští). Pozdější ukončení těhotenství (od 12. týdne) pak již zahrnuje přípravu děložního hrdla a indukci porodních stahů, které mohou trvat stejně dlouho a být stejně bolestivé jako porod v termínu. Od 16. týdne se někdy porodník musí uchýlit k odstranění plodu břišní stěnou, tzv. sectio minor. U nás je legální ukončit těhotenství z důvodu vývojové vady do 24. týdne těhotenství, kdy už ale plod váží cca 600 g a je v 50 % životaschopný. Aby se porodník ujistil, že dítě se porodí mrtvé, používá se někdy infuze slaného roztoku nebo letální injekce do amniového vaku. Proto děti porozené mezi 20. a 24. týdnem musejí v některých zemích mít vystavený úmrtní list, dostat jméno a být obvyklým způsobem pohřbeny. Cílem prenatální diagnostiky je tedy časné ukončení těhotenství, údajně méně traumatické pro matku. Navzdory tomu, že ukončení těhotenství pro abnormalitu plodu v prvním trimestru je z medicínského hlediska méně komplikované, některé důkazy svědčí o tom, že bolest pro matku se tím nijak nezmenší. 
Jedna z postmortálních studií prokázala omyl u jednoho dítěte ze 128 diagnostikovaných CVS nebo amniocentézou a tři normální děti z 215 dětí potracených pro patologické výsledky z ultrazvuku. I když se ukončení těhotenství považuje za závěr prenatální diagnostiky, výzkum v Británii dokazuje, že až jedna čtvrtina žen po pozdějším ukončení těhotenství prožívá tíseň ještě dva roky poté. 

Jistota neexistuje, soudních sporů přibývá 
Emocionálně vypjatá situace je v literatuře o prenatální diagnostice stroze zmiňovaná např. jako „terapeutické ukončení těhotenství dítěte s abnormalitami“. Potrat je brán spíše jako léčba onemocnění než jako zákonná, společensky přijatelná forma eugeniky, a někteří rodiče, kteří se rozhodnou pro ukončení těhotenství, dokonce tvrdí, že jednají v nejlepším zájmu dítěte. 
Pokud se stane, že se navzdory vši diagnostice narodí postižené dítě, mnozí rodiče se – stále častěji úspěšně - soudí pro zanedbání péče při porodu. Tyto soudní spory zpětně vyvíjejí tlak na zdravotníky kteří ještě urputněji nutí svoje klienty k rutinnímu testování, a vzniká začarovaný kruh - tím spíše, že žádné testy nám nedají jistotu, že naše dítě bude normální a zcela zdravé. Závažná onemocnění, jako například mozková obrna nebo autismus nejsou zjistitelné žádným dostupným vyšetřením, a ani jiné tělesné vady, např. srdeční nebo ledvinné, rovněž limitující životaschopnost dítěte, nelze prenatálním screeningem spolehlivě odhalit. 

Evino jablko: Důsledky poznání 
Je překvapivé, jak málo se píše o pocitech a názorech žen spojených s prenatální diagnostikou. Technologické porodnictví staví na domněnce, že vědět více je vždy lepší. Jenže stejně jako ochutnání Evina jablka v Edenu, i tyto vědomosti nás navždy vyhánějí z těhotenského ráje a mají zásadní a dlouhotrvající důsledky pro matku, dítě i celou rodinu. Pro ženy, jejichž děti jsou shledány postiženými, se následující volba může stát osobní tragédií i Sophiinou volbou. Mají ukončit těhotenství a trápit se myšlenkou, že možná zemřelo zdravé dítě, nebo pokračovat s vědomím, že dítě je možná postižené, možná se narodí mrtvé nebo s celoživotním handicapem? 
Je otázkou, jaký má stres vyplývající z prenatální diagnostiky vliv na vznikající vztah mezi matkou a dítětem. Někdy se stává, že matka zmobilizuje své ochranné instinkty a k dítěti se ještě více přimkne. Jindy se ale od svého dítěte i těhotenství emocionálně distancuje, dokud nedostane uklidňující výsledky. Některé ženy tvrdí, že toto distancování narušilo jejich vztah k dítěti i na dlouhou dobu po porodu. Úzkostnost anebo emocionální neúčast, vyplývající ze strachu z abnormalit, se navíc mohou objevit i v dalších těhotenstvích. 
Porodní asistentka Anne Frye to komentuje slovy: "Příroda nikdy nepředpokládala, že budou mít rodiče k dispozici tak podivné informace. Těhotenství, které má být dobou bezvýhradného citového zaujetí dítětem, je těžce narušeno snadno dostupnou technologií.“ 

Právo na dokonalé děti 
Prenatální diagnostika otvírá hluboké etické a filozofické otázky. Jak se můžeme nazývat vyspělou tolerantní společností a chlubit se tím, že respektujeme potřeby menšin a chráníme slabé, a přitom necháváme vzkvétat medicínské odvětví, zabývající se odstraňováním dosud nenarozených postižených dětí? Copak jsou děti komodita, již lze podrobit testu kvality, a když nevyhoví, pak „zmetky“ prostě vyhodit? Jak se asi budou děti cítit, když se nakonec přece jen narodí, a časem třeba zjistí, že jsme nad nimi takto uvažovali? A jak toto naše zvažování ovlivní naši celkovou rodičovskou roli? Tyto otázky zatím hledají své odpovědi. 

Klam technologie 
Podíváme-li se na věc zblízka, zjišťujeme nápadnou paralelu mezi prenatální diagnostikou a medikalizovaným porodem. Obě odvětví jsou zaměřená na technologii a její dokonalou znalost, obě považují vlastní pocity ženy a její instinkty týkající se jejího těla a dítěte za méně podstatné. 
Ženy, které se „zapletou“ s některou z těchto technologií, se vystavují riziku kaskády intervencí od indukce porodu k císařskému řezu, resp. od screeningu k potratu, v obou případech pod tlakem vyhovět představám o "správném rozhodnutí". Kam tento trend povede? Představuje prenatální diagnostika osvobození od nebezpečenství přírody, nebo začátek šikmé plochy vedoucí k selekci dětí, považovaných za zdravotně nebo sociálně nepřijatelné? A jak ovlivní prenatální diagnostiku "nová genetika" s obrovským množstvím dalších informací o našem nenarozeném dítěti? Nebudou pak ženy svá těhotenství vnímat jaksi „podmíněně“, a to až do doby, než dostanou výsledky, které je – bez záruky - ubezpečí o perfektním stavu dítěte? Ani v tomto případě zatím neznáme odpověď. A tak zatímco se nové technologie stávají stále sofistikovanější a naše rozhodování čím dál složitější, Matka Příroda neví, zdá se nám má vysmát, nebo nad námi zaplakat. 

Zdroj Sarah 
J. Buckley: Prenatal Diagnosis – Technological Triumph or Pandora´s box?, Midwifery Today, jaro 2006 Zkrácenou českou verzi článku připravily MUDr. Petra Flégrová, PhDr. Eva Labusová a MUDr. Helena Máslová. 
Rozsáhlý seznam použité a doporučené literatury je k dispozici v redakci časopisu Porodní asistence. 
Sarah J. Buckley Autorka je praktická lékařka a publicistka, a také matka čtyř doma narozených dětí ve věku od 5 do 15 let. Napsala mezinárodně uznávanou knihu Gentle Birth: Gentle Mothering: The wisdom and science of gentle choices in pregnancy, birth and parenting (viz recenze na str. Xxx). Pochází z Nového Zélandu, ale je známá v mnoha zemích. Více informací na www.sarahjbuckley.com. 

Co prozrazují výzkumy 
Těhotné ženy nejsou o testech prenatální diagnostiky dostatečně informovány. Navíc ani sami zdravotníci nemají dostatečnou míru znalostí dané problematiky. Studie provedená nedávno v USA ukázala, že až jedna třetina lékařů v primární péči, kteří radí těhotným ženám s prenatální diagnostikou Downova syndromu, nedokáže předstoupit před pacientku bez předsudků vůči této diagnóze. Zármutek matky je stejně velký, ať už je dítě s letální abnormalitou potraceno samovolně, arterficiálně nebo zemře během porodu nebo po něm. Stres z prenatálního screeningu ohrožuje matku a dítě. Výzkum dlouhodobých důsledků stresu v těhotenství dokládá, že těhotná žena, vystavená jakékoliv zvýšené úzkosti, je ve velkém nebezpečí spontánního potratu a předčasného porodu a má rovněž vyšší pravděpodobnost, že porodí malformované nebo růstově retardované dítě. Děti takových matek jsou pak také celoživotně náchylnější ke stresovým reakcím a problematickému chování. Zjištění abnormality před porodem zbavuje matku výhody přirozeného vzniku náklonnosti, mohutně hormonálně podporované při porodu, k dítěti, ať už je jakékoliv. Mnoho žen nese ztrátu radosti z těhotenství velmi těžce. Prenatální diagnostika navíc ovlivňuje i ženy, jejichž test byl normální, a přesto pak porodily postižené dítě. V jedné studii se prokázalo, že rodiče dětí s Downovým syndromem, kteří měli falešně negativní výsledek, zažívají mnohem více potíží s přizpůsobením se situaci. Trpí mnohem větším stresem i pocity viny a úzkosti, než rodiče, kteří testy nepodstoupili.

Za poskytnutí článku děkujeme časopisu Porodní asistence, který vydává Unie porodních asistentek. Uvedený materiál vychází v tomto časopise v září 2006.