Výpočet týdnů těhotenství

Těhotenství se počítá od poslední menstruace. V podstatě jde o to, že se počítá od doby, kdy v daném cyklu začínají zrát nová vajíčka. Znamená to, že těhotenství se nepočítá od okamžiku oplození (narozdíl od výpočtu stáří plodu). Takže v případě IVF se k termínu OPU (resp. oplodnění) připočítají 2 týdny. Průměrný cyklus totiž trvá 28 dnů a k ovulaci dochází průměrně v polovině. Protože žádný cyklus není stejný, tak se týdny i datum porodu postupně upravuje podle ultrazvuku.

Výpočet termínu porodu

K výpočtu týdnů těhotenství a předběžného data porodu lze použít on-line kalkulačku zde (anglicky): http://www.ivf.ca/duedate.php (zadejte datum OPU).

Další kalkulačka k výpočtu porodu (česky): http://www.zenska-neplodnost.cz/tehotensky-kalendar (vyplňte datum OPU do kolonky "početí")

Těhotenský kalendář

Těhotenský test v IVF

Domácí těhotenský test se obvykle doporučuje udělat nejméně 10 dnů po poslední dávce Pregnylu. Záleží tedy na tom, zda při punkci vaječníků byl získán nižší počet oocytů, a proto byly aplikovány ještě 1 až 3 menší dávky Pregnylu nebo zda byl získán větší počet oocytů a Pregnyl se aplikoval pouze před punkcí.

Dřívější testování se nedoporučuje z následujících důvodů:

• možnost falešně pozitivního testu - vliv Pregnylu může přetrvávat u každé ženy různě, jako "bezpečný" odstup se obvykle uvádí 10 dnů.
• možnost zachycení biochemického těhotenství, které neprosperuje. Je poměrně běžné, u přirozeného cyklu se děje také často - žena ani neví, že je těhotná, jen se jí případně mírně opozdí menstruace. Tento termín označuje situaci, kdy dojde k uhnízdění embrya, které však bylo slabé nebo nekvalitní a po čase se rozpadá. Vzhledem k tomu, že po IVF má většina žen tendenci testovat příliš brzy a velmi citlivým testem, takovéto těhotenství se může zachytit. Je to ale ještě také příliš brzo, aby těhotenství bylo možné potvrdit na ultrazvuku. Označuje se tedy jako "biochemické", protože je zjištěno pouze testem z moči, případně z krve (narozdíl od zamlklého těhotenství, které bylo již prokázáno nálezem na ultrazvuku). U testu z krve se obvykle vyskytují nízké hodnoty, které při opakovém provedení klesají.

Pokud zvládnete, tak:

• vydržte do data, které je pro provedení testu stanoveno v rozpise
• nepoužívejte příliš citlivé testy (dobrý je například klasický Mamatest - 25)

Embryotransfer

• v den embryotransferu se před zákrokem může pít i jíst, léky se berou podle rozpisu
• těsně před transferem je vhodné nechodit na WC - plný močový měchýř může pomoci určit správnou polohu pro umístění embrya, ale není to nutné
• pár je odveden na pokoj v prvním poschodí (jako u OPU), který je po celou dobu transferu rezervován pro ně. Žena se převlékne do sukně nebo nějakého delšího trička (nebo v sukni už přijde a jen si sundá prádlo), přezuje se do papučí
• na pokoj přijde embryoložka a informuje pár o tom, jak to vypadá s embryjky, a pár také potvrdí, kolik embryí chce transferovat
• u transferu může být pár spolu, může tam jít jen žena, nebo muž může přijít až po zákroku, kdy žena ještě chvíli leží na lehátku
• embryotransfer se provádí na menším sálku naproti pokoje.
• zákrok se provádí na gynekologickém lehátku, nohy jsou přikryté od pasu ke kolenům prostěradlem. Celý zákrok je velmi decentní.
• manžel (pokud se účastní) má stoličku u hlavy ženy, za prostěradlo nevidí...
• při embryotransferu je šero, hraje tichá decentní relaxační hudba
• ET rozhodně nebolí, zavedení zrcátek je stejné jako u normální gyn. prohlídky
• po transferu sestra přistrčí k lehátku stoleček, na který si žena položí nohy, sestra ji zakryje víc přes kolena (leží se tedy normálně na zádech s pokrčenýma nohama - ne jako u prohlídky). Takto se na sálku leží cca 15 minut, pak sestra pomůže slézt a jde se na pokoj.
• na pokoji se žena oblékne a vyčká na sestru, která upraví rozpis, napíše datum těhotenského testu a dá další pokyny

• http://www.advancedfertility.com/embryotransfer.htm (video ET, obrázky z UTZ při zavádění)

Vývoj embrya před transferem

• O vývoji embrya se žena informuje telefonicky každý pracovní den mezi 10 a 11h na telefonním čísle uvedeném v rozpisu léčby.
• V nepracovní dny volají embryoložky samy.
• Vývoj embrya nemusí být vždy stejný, není dobré se srovnávat s tabulkami - vždy je zde ideální průměr a individuální stav.
• Pokud je získáno více oocytů a ty se oplodní, potom je vhodné provést prodlouženou kultivaci (neproplácí pojišťovna). Prodloužená kultivace slouží k tomu, aby byla vybrána ta nejlépe se vyvíjející embrya.
• Pokud je získáno méně oocytů - 1-2, pak jsou transferována 3. den po punkci. Prodloužená kultivace zde nemá smysl, protože není z čeho vybírat a v přirozeném prostředí v děloze je embryím nejlépe.

Video: http://www.lekari-online.cz/lecba-neplodnosti/video/monitoring-vyvoje-embryi-v

Punkce folikulů

• Den před punkcí je vhodné konzumovat lehce stravitelná jídla, poslední nejpozději o půlnoci před dnem punkce.
• Před punkcí se nesmí od půlnoci pít. Ráno pouze douškem vody zapít lék Doxybene.
• S sebou je třeba si vzít noční košili, papuče, vhodné si vzít vodu a svačinu. Na pokojích jsou k dispozici časopisy.
• Pár se dostaví na Unicu ve stanovený čas, kde nejdříve partner odevzdá spermie. Poté je třeba nějaku chvíli vyčkat v čekárně (spermie se upravují, trvá to cca hodinu).
• Sestřička přijde vyzvednout ženu v čekárně. Pokud není v daný den na punkce více pacientek, může partner jít se ženou na pokoj. Pokoje jsou tři a nacházejí se v prvním patře. Na každém pokoji mohou být až 3 pacientky. Pokud to ale jde, neobsazují se všechna lůžka, tj. tak, aby partner mohl být případně přítomen.
• Na pokoji se žena převlékne do noční košile, navštíví WC (močový měchýř by měl být prázdný) a čeká na sestřičku. Punkce obvykle začínají od 10.00.
• Před operačním sálem nechá žena papučky a na sálku jí sestra pomůže vylézt na lehátko. Na nohy jí natáhne takové "návleky" (nejsou těsné, jsou to takové "pytlíky"), mezitím se představí anesteziolog, který podá anestezii do žíly.
• Po punkci sestřička pomůže ženě vstát, a pomůže jí na pokoj. Pacientka může sama (i když s pomocí) jít, ale neměla by se dívat na zem, protože by mohla omdlít...
• Na pokoji sestřička pomůže ženě do postele, obvykle se preventivně dá vložka pro případné krvácení a pacientka spí dále.
• Sestřička chodí průběžně kontrolovat, pokud žena trpí bolestmi, může podat injekci na tlumení bolesti. Bolesti jsou individuální, liší se podle počtu punktovaných folikulů. Připomínají silnější menstruační bolesti, ale velmi rychle odeznívají na mírnější úroveň.
• Asi po hodině přijde doktor, který prováděl punkci a seznámí ženu s průběhem punkce. Žena dostane propouštěcí zprávu. Pak (nebo před doktorem) přijde embryoložka a sdělí, kolik bylo získáno oocytů. Zároveň projde se ženou objednané úkony.
• Nakonec přijde sestřička a sdělí další postup. Pokud partner nemohl být se ženou na pokoji, žena mu zavolá, aby ho sestřička proškolila v píchání Agolutinu (injekce do zadku). Poté může žena v doprovodu odejít.
• Po punkci může žena mít i nadále mírné i větší bolesti. Pokud bylo získáno více než cca 15 oocytů, je třeba dodržovat instrukce sestřičky (měření břicha, pitný režim) pro prevenci rozvoje OHSS (ovariálního hyperstimulačního syndromu).
• Další dny se sleduje stav embryí - v pracovní dny je třeba zavolat na dané číslo mezi 10 a 11h, o víkendu v uvedenou dobu volají embryoložky samy. Vždy sdělí počet embryí a aktuální stav (kolik buněk), a také upřesní den embryotransferu.

Injekce při stimulaci:

• V průběhu léčebného cyklu si pacientka sama aplikuje injekce. Jde o podkožní injekce, které se píchají do kožní řasy na břiše. Jehla je velmi tenká a krátká, některé léky jsou podávány v aplikačním peru.
• Postup aplikace injekcí předvede sestřička v konzultační místnosti, kde si žena aplikuje první dávku.
• Nejdříve je třeba si připravit dávku. Záleží na druhu léku, který se aplikuje. Je dobré si všechno připravit před sebe - z krabiček vyndat ampule, nachystat desinfekci, otevřít PET láhev, kam házíme použité injekce a ampule.
• Pero: sundáme kryt, nasadíme jehlu, u Puregonu točením konce nastavíme dávku a tím se dávka připraví k aplikaci. U Gonalu zkontrolujeme nastavení dávky a vytáhneme píst.
• Míchací injekce: nejdříve odlomíme vršek u ampule s práškem (barevné plastové kolečko). Pak si nachystáme míchací injekci - použijeme delší a silnější jehlu. Odlomíme ampuli s rozpouštědlem (ampuli je dobré držet v pěsti tak, aby ven koukala jen odlamovací vrchní část značkou k sobě, odlamujeme druhou rukou směrem od značky, tj. od sebe), roztok natáhneme do injekce a vstříkneme ho do ampule s práškem (propíchneme pryžovou zátku). Jehlu necháme v ampuli a mírnými pohyby rozpustíme (není dobré třepat - vznikly by bubliny). Poté natáhneme zpět do injekce. Jehlu vyhodíme do připravené PET lahve a nasadíme kratší a tenší aplikační jehlu. Injekci podržíme jehlou nahoru, vyklepeme případné bubliny a pomalu posunume píst injekce tak, abychom všechen vzduch z injekce dostali ven - dokud se na vrcholu jehly neobjeví kapička (pozor, posunovat pomalu a opatrně, abychom nevystříkli moc dávky).
• Po přípravě injekce vydezinfikujeme místo, kam budeme injekci aplikovat (jednorázové dezinfekční polštářky se dají koupit v lékárně, v případě nouze je možné použít Alpu apod.).
• Přidržíme kožní řasu ("špek") a vpíchneme. Pícháme kolmo k tělu, nebo s mírným sklonem. Záleží na každém, co mu vyhovuje, je možné píchnout "švihem", nebo injekci zapichovat pomalu. Píchnutí nebolí, ale než se propíchne svrchní vstva kůže, může to jít ztěžka, poté jehla jakoby sama vklouzne hlouběji. Jakmile je jehla celá pod kůží, pomalu vstříkneme roztok. Jehlu nevytahujeme hned, vyčkáme cca 10 sekund a pak pomalu vytáhneme. Může se objevit kapička léku nebo kapička krve. Místo otřeme dezinfekcí.
• V závislosti na typu léku a na individuální citlivosti se může objevit krátká reakce - začervenání, svědění apod. Po chvíli odezní.
• Pokud aplikujeme více injekcí najednou, každou aplikujeme na jinou stranu břicha (pokud aplikujeme tři injekce, tak by vpichy měly být od sebe asi 5 cm).
• Injekce nebolí, není třeba se bát!

Videa přípravy dávky a její aplikace

• Puregon (video výrobce): http://hcp.organon.com/start/puregonpenINT.asp?C=87341402236739699074
• Menopur (video výrobce): http://www.menopur.co.uk/index.php?option=com_content&task=view&id=12&Itemid=26
• Gonal (pokyny a instruktážní obrázky): http://www.ivf-worldwide.com/Education/instruction-to-inject-of-gonal-f.html 
• Cetrotide (video): http://www.youtube.com/watch?v=XSKgpv9DgK0

Injekce po punkci

Spermiogram

Spermiogram se provádí před vstupní konzultací tak, aby se mohl posoudit postup. Pokud jsou hodnoty spermiogramu dobré, potom je možné použít klasické IVF, při kterém se získaná vajíčka a spermie zjednodušeně řečeno "smíchají" a nejlepší spermie samy oplodní vajíčko. Jestliže se objevují problémy, pak je většinou doporučena metoda ICSI, při které se vybírá vhodná spermie, která je vstříknuta přímo do vajíčka.

U spermiogramu se hodnotí především koncentrace spermií, jejich pohyb (dělí se na rychlý a pomalý) a morfologie (tvar spermií). Hodnoty spermiogramu mohou kolísat. Vliv na něj má například užívání nějakých léků, momentální zdravotní stav (chřipka), ale také stres. Hodnoty normálního sprmiogramu a možné odchylky viz http://www.lekari-online.cz/lecba-neplodnosti/zakroky/spermiogram

Jak vylepšit hodnoty spermiogramu

Pro zlepšení spermiogramu se obvykle doporučuje užívat různé vitamíny, minerály apod. Kromě užívání podpůrných látek je vhodné dodržovat zdravý životní styl, nekouřit, nekonzumovat alkohol či drogy, omezit saunu a teplé koupele, nenosit těsné spodní prádlo a kalhoty, nepoužívat notebook na klíně, mít pravidelný styk nebo se pravidelně "vyprazdňovat" (2-3x týdně).

Na trhu jsou dostupné preparáty, které potřebné dávky obsahují "v jedné tabletě". Jsou však poměrně drahé a obsahují poměrně nízké dávky (Profertil, Fertilman apod.).

Ceny léčebných metod nehrazených zdravotními pojišťovnami

• ICSI za základní počet (1 až 8 oocytů): : 9.990,-
  ICSI za další oocyt 1.200,-
• Prodloužená kultivace: 4.500,-
• Asistovaný hatching: 4.500,-
• Preimplantační genetická diagnostika - PGD: 38.000,-
• TESA, MESE: 12.000,-
• Umělé oplození darovanými vajíčky: 17.000,- (kompenzace nákladů dárkyně)
• Kryokonzervace embryí
  - 1 až 8 embryí jeden den po oplození: 4.500,- každé další embryo 300,-
  - 1 až 4 embrya po prodloužené kultivaci: 4.500,- každé další 600,-
  - každý další rok uchovávání zmrazených embryí: 1.000,-
• KET
  - rozmrazení a příprava embryí: 2.300,-
  - transfer připravených embryí: 1.700,-
  - asistovaný hatching při KET: 3.300,-
• Kryokonzervace spermií
  - zmražení a uchování jeden rok: 1.700,-
  - každý další rok uchovávání: 1.100,-
• IUI
  - partnerské spermie: 2.000,-
  - darované spermie: 7.000,-
• Spermiogram na vlastní žádost (bez doporučení lékaře): 850,-
• Mikromanipulační odstraňování buněčných fragmentů: 3.750,-

Ceny pro samoplátkyně

(bez nadstandardních výkonů - jejich ceny výše)

• IVF cyklus kompletní (monitorování cyklu, UTZ, OPU, ET, aplikace léků bez ceny medikamentů, odběry krve bez ceny laboratorního vyšetření): 28.000,-
• Cyklus IVF bez transferu embrya: 18.000,-
• Cyklus zrušený bez punkce např. pro nereagující vaječníky: 2.900,-
• Anestezie při OPU: 1.200,-

Stimulační protokoly

Protokolů existuje více, liší se délkou a typy podávaných léků. Přehledně jsou popsané například zde: http://www.lekari-online.cz/lecba-neplodnosti/zakroky/indukce-ovulace#protokoly. Volba protokolu závisí na individuálním stavu pacientky (hormonální profil, předešlá léčba apod.)

Každé centrum si protokoly různě uzpůsobuje podle toho, co se jim osvědčuje. Níže jsou obrázky, které úplně neodpovídají protokolům z Unicy, ale pro představu stačí.

Vzory protokolů dle Unicy, vč. léků jsou v samostatném albu (http://www.modrykonik.cz/fotoblog/carunicabrno/album/vzory-protokolu-z-unicy/). Pro informaci o podávání léků se podívejte do článku "Jak se aplikují injekce"

Dlouhý protokol

(schéma neodpovídá úplně přesně Unice)