Nástřih hráze neboli epiziotomie: Kdy pomůže a kdy je zbytečná?

„Během porodu mě museli nastřihnout hráz, malá měla 4 450 g a 54 cm. Necítila jsem to. Ten vnější nástřih mi zašili v lokální anestezii, ale na vnitřní šití už mi dali celkovou, protože jsem byla hodně potrhaná. Tři týdny po porodu jsem si nemohla sednout a jít na velkou potřebu, to bylo horší než porod. Šla jsem jednou týdně a přitom dvě hodiny brečela. Teď po deseti týdnech od porodu už je to dobré, jizva je zahojená. Po osmi týdnech jsme se poprvé milovali, sice to bolelo, ale vydržela jsem to. A teď už to bolí o dost míň, doufám, že už to přestane bolet úplně.”

Některé ženy vnímají porod jako jeden z nejkrásnějších zážitků v životě, zatímco u jiných vzbuzuje obavy a nejistotu, jak to celé bude probíhat. Jedna z věcí, které nastávající maminky ohledně porodu řeší, je epiziotomie, nebo-li nástřih hráze, který je v poporodním období pro ženu bolestivý a může s sebou nést i určité komplikace. Často se provádí rutinně, proto se nabízí otázka, zda je to nutnost a nebo zbytečnost?

Nástřih ve světě a u nás

Nástřih hráze je chirurgický zákrok v oblasti mezi pochvou a konečníkem, který lékaři provádí ke konci druhé doby porodní za účelem zvětšení poševního otvoru. Chtějí tak rodičku ochránit před spontánním natrhnutím v oblasti hráze.

Procentuální počty epiziotomií napříč Evropou se liší. Nejlépe jsou na tom v Dánsku, kde k nim přistupují v 5 % případů vaginálních porodů, ve Švédsku a na Islandu je to 7 %. V České republice počet epiziotomií klesá, nicméně v rámci Evropy je počet těchto zákroků stále vysoký. V roce 2010 byla prováděna u poloviny vaginálních porodů, v současnosti ji prodělá třetina žen, které porodí vaginálně. Světová zdravotnická organizace doporučuje provádět nástřih zhruba u 10 % žen. Jak je vidět, porodníci se tím moc neřídí.

„Měla jsem porodní plán a nepřála jsem si nástřih kromě nějaké opravdu krizové situace, jenže jsem měla smůlu na absolutně nepodporující a lhostejný personál, který mě vmanipuloval na kozu a po pár tlačeních doktor prostě střihl, ač bylo dítě v pořádku a porod netrval dlouho. Místo trošky trpělivosti nebo změny polohy mě, podle mě, zbytečně střihli a to dost, navíc dítě nemělo ani tři kila.

Samotný nástřih jsem necítila, šití trochu, pravé martýrium přišlo až potom a trvá doteď. Od porodu uběhlo třináct měsíců, ale jizva a hráz pořád hodně bolí, cítím to neustále, ještě jsem ani pořádně neměla sex, jizva přitom dost bolí, takže chuť moc není z obou stran. Jizva je i dobře hmatatelná a hodně citlivá na dotek, takové bouličky tam jsou, bolí mě i vsunout prst.

Celé to místo vnímám jako oslabené, na té straně cítím výrazně nižší sílu pánevních svalů, trpím stresovou inkontinencí, občas tam proběhne taková hnusná ostrá bolest. Momentálně zvažuju reoperaci, protože nepomohly olejíčky, mastičky, masáže a bůhví co všechno. A to jsem nezmínila psychické následky, ani bych nespočítala, kolik hodin jsem proplakala. Stokrát radši bych znovu rodila, než si zopakovala to období potom.”

Počty epiziotomií se liší i napříč porodnicemi. Pro některé nastávající maminky je informace o počtu prováděných epiziotomií důležitá, protože si raději vyberou porodnici, kde je tohle číslo nižší. Bohužel, ještě v roce 2013, se u nás našla porodnice, kde lékaři provedli nástřih hráze čtyřem z pěti žen, které porodily vaginálně. Vysoké počty epiziotomií vypovídají o tom, že jde často o rutinní a zbytečný zákrok.

„Můj syn měl 4350 g, takže bez nástřihu bych ho asi neporodila. Že mě nastřihli, jsem vůbec necítila. Šili mě 30 minut a to jsem cítila jen tahání a bylo to v pohodě. Když jsem se ptala doktora, kolik mám stehů, tak řekl, že neví, že je nepočítá. Ale teď je to trošku horší. Jizva se nehojí a dost bolí. Za týden jdu na kontrolu a jsem zvědavá, co bude doktor říkat.”

Proč se provádí nástřih hráze?

Důvodů pro provedení epiziotomie je více. Nejčastěji jde o:

• příliš velké miminko
• malé, nezralé miminko
• miminko je v ohrožení života, padají mu ozvy, nastává hypoxie
• vaginální porod koncem pánevním
• rodička má tuhou, případně zjizvenou hráz
• první vaginální porod
• instrumentální porod za použití kleští nebo vakuového zvonu

V některých případech má nástřih své opodstatnění. Určitě nechcete, aby se miminko udusilo. Ale například u prvních vaginálních porodů je to často zbytečné. Dá se mu předejít prevencí v podobě masáže hráze a nebo používání speciálního balonku, který mimo jiné připravuje hráz k porodu.

Na co se v případě nástřihu připravit

Nástřih hráze se provádí speciálními nůžkami v průběhu kontrakce při zcela rozvinuté hrázi. Lékař nastřihne tkáň v délce tří až sedmi centimetrů. Bohužel nejde pouze o nastřižení sliznice, ale také svalů, nervů a cév. Proto může docházet k někdy i velkému krvácení. Po porodu dítěte a placenty následuje šití, u kterého se používají stehy, které se během několika dní uvolní a samy vypadnou. Lékař by měl rodičku upozornit, že je nutné nástřih provést, bohužel se tak často neděje.

Nejčastěji se provádí dva druhy nástřihů- mediální a mediolaterální. Mediální nástřih se provádí ve střední čáře směrem k análnímu otvoru a to v délce 3-4 centimetrů. Relativně dobře se hojí, riziko je u rychle se prořezávající hlavičky, kdy hrozí pokračující ruptura a další poranění. Mediolaterální nástřih směřuje od středu šikmo k sedacímu hrbolu. Jeho výhodou je, že u něj méně hrozí poškození řitního svěrače, nevýhodou je, že více krvácí a může se hůře hojit.

„Mně u porodu taky nastřihávali hráz. Vůbec jsem to necítila, ale manžel, který mi stál za hlavou, říkal, že to pořádně luplo a cuklo to celým mým tělem. Ale to fakt nevím, nebolelo to, jen jsem slyšela cvaknout nůžky, tak mi došlo, co tam asi pan doktor provedl. Šití se taky dalo přežít, ale to hojení, to je bída. Teď jsem skoro 5 měsíců po porodu a pořád mě bolí hráz, to sešité místo táhne, vadí mi to i na záchodě. Při šití mi doktor říkal, že musí pospíchat, protože jsem hodně krvácela. Sednout jsem si nemohla pomalu celé šestinedělí. Jinak můj gynekolog a i některé mé kamarádky, které byly taky nastřižené říkali, že to můžu cítit až rok.”

Natržení (nástřih) se dělí na čtyři stupně

Podle toho, jak moc je nástřih, případně natrhnutí velké, se rozlišují čtyři stupně ruptur.

• Ruptury 1. stupně zahrnují poškození pouze sliznice pochvy a pokožky hráze.
• 2. stupeň zahrnuje už i porušení svalů hráze. Tyto dva druhy natržení jsou méně závažné.
• Vážnější jsou pak ruptury 3. stupně, kdy dojde k natržení vnějšího (případně i vnitřního) řitního svěrače.
• Nejvážnější jsou ruptury 4. stupně, kdy je natržen jak vnější, tak vnitřní řitní svěrač a také sliznice konečníku.

Přirozené natrhnutí nebo nástřih?

Pokud odmítnete během porodu nástřih a dojde k natrhnutí, je velká pravděpodobnost, že budete mít rupturu 1. nebo 2. stupně. Natrhnutí, ač to zní hrozně, je pro tělo přirozenější a jde cestou nejmenšího odporu. Sliznice se natrhne tak, jak je potřeba a na rozdíl od nástřihu se nezvyšuje riziko, že by žena utrpěla rupturu 3. a 4. stupně, tedy narušení řitního svěrače.

Nástřih je proveden rovně přes sliznici, svaly a cévy, kdy následně dochází i k větší ztrátě krve. Při nástřihu je větší pravděpodobnost, že bude mít žena rupturu až 3. nebo 4. stupně. Uvádí se, že závažnější ruptury, tedy ty, kdy dojde k análnímu poranění, jsou nejčastěji pokračováním nástřihu, nástřih tedy není jejich prevencí. Zatímco při samovolném natrhnutí k závažným rupturám dochází zřídka.  Při samovolném natrhnutí se rána lépe hojí a nedochází tak často ke komplikacím. Doslechnete se také, že je nástřih prevencí poškození pánevního dna a problémů s udržením moči. Tenhle výrok žádné vědecké studie nepotvrdily.

Asi vás napadá otázka, proč pak dělají lékaři tolik nástřihů, když vlastně samovolné natržení je pro ženu ve většině případů lepší. Jedním z důvodů je to, že se jim rána, která je střižená rovně, lépe šije než samovolně natržená, která je klikatá, a také se jim rovná rána během porodu lépe kontroluje.

Kromě situací, kdy je plod v nouzi a je opravdu nutné přistoupit k nástřihu, nemá nástřih žádný prokazatelný pozitivní vliv pro matku ani dítě. Naopak, při rutinním provádění je poporodní období pro ženu bolestivější. Spousta žen by mohla vyprávět, jak je lékaři nastřihli a potom jim řekli, že to ani nebylo potřeba, že by zvládly porodit i bez něj. Ale rána už zůstane a hojení bolí.

„Já se hlásím taky do klubu nastřižených. Syn byl sice malý, měl jen 2 700 g, ale jsem celkově úzká, tak by neprošel. Nástřih jsem při kontrakci skoro necítila, spíš jako tlak a zprvu jsem si myslela, že vylezla hlavička, ale ta byla venku až při dalším zatlačení. Šití jsem měla bolestivé, protože mi ještě nestačila zabrat znecitlivující injekce. Doktor to nebral na vědomí a jen mě okřikoval, ať se moc nemelu, ale dalo se to vydržet. Asi hodně záleží při tom šití na doktorovi, když je šikovný, tak je to asi víc v pohodě. Nejdřív jsem ho proklínala, že na mě nebere ohled, ale nakonec byl asi fakt šikovný, protože i když jsem byla podle své gynekoložky dost nastřihlá, zahojilo se to dobře a dokonce ho i pochválila, že to vypadá dobře.

Jizva přestala být citlivá dost brzy a brzy jsem se cítila v pohodě. Jen při milování jsem měla zpočátku dost problém a občas to cítím ještě dnes. Ale to je asi taky dost individuální a záleží taky na partnerovi, jestli je ochotný se tomu přizpůsobit. Zkrátka jsem od něj potřebovala taky trochu pomoc.”

Nastřihnutí štípne, to nejhorší přijde většinou až po porodu

Každá žena má jiný práh bolesti a co některou pouze štípne, jinou bolí jako čert. Stejné je to i u šití a hojení. Většina rodiček, které epiziotomii podstoupily, se ale shodují, že samotný zákrok nebolí. Jelikož se provádí při kontrakci, tak ho cítily pouze jako štípnutí. Mnohem horší je podle diskuzí následné šití, které je často bolestivější než samotný porod. Šije se v lokální anestezii, při rozsáhlejších poraněních je nutné přistoupit k celkové anestezii. Hojení jizvy také nebývá procházka růžovým sadem. Zákrok s sebou navíc nese možné komplikace, nejčastěji jde o nepříjemné až velmi bolestivé pocity při milování a vyprazdňování.

„U první dcery nástřih byl, u druhé ne. Nástřih je fakt jenom takové štípnutí, ani to šití není tak hrozné, pokud je doktor šikovný. U mě bylo nejhorší hojení, velmi nám to komplikovalo milování.  Manžel byl chudák v celibátu nějakých 10 měsíců, než byl připuštěn. Jsem více než čtyři roky po porodu a jizvu si nahmatám dodnes, na omak je trochu citlivá, občas bolí při zvedání něčeho těžkého, ale to naštěstí není často, už se to dá vydržet. Měla jsem spíš strach, jaký bude druhý porod, jestli ta jizva nepraskne. Ale druhý porod byl za odměnu, kontrakce hodinu, dvojí zatlačení a dcera byla venku.”

„Nástřih jsem měla u obou svých porodů. První porod jsem tlačila hodinu, dítě se stále vracelo zpět (pupeční šňůra kolem krku). Nástřih mi dělali nadvakrát, první prý byl málo, bylo potřeba ho trochu zvětšit ve stejném místě. Obě nastřižení jsem cítila a bolelo to, ač byly provedeny v plné kontrakci, kdy jsem tlačila. Dost mě to překvapilo, protože veškerá literatura a zdroje z internetu tvrdily opak, že prostě nástřih nebolí a není cítit.”

Prevence existuje

Účinnou prevencí nástřihu hráze, případně spontánního natrhnutí, je masáž hráze prováděná pravidelně před porodem nebo cvičení se speciálním balonkem (Aniball, Epino). Spousta rodiček se tak vyhnula nepříjemnému nástřihu a to i ty, které rodily velké děti nebo měly děti koncem pánevním. Bohužel vám nikdo nezaručí, že když budete tohle provádět, že porodíte bez nástřihu. Každý porod je jiný a nelze to dopředu předvídat. Každopádně alespoň pro svůj lepší pocit a klid se to určitě vyplatí vyzkoušet.

Mezi další preventivní techniky patří teplé obklady na hráz v průběhu porodu nebo využití jiné polohy na tlačení než vleže či v polosedu, u kterých provádí lékaři nástřih nejčastěji (porodnická stolička, na čtyřech, ve dřepu aj.).

„Cvičila jsem s balonkem, poprvé ne úplně poctivě. Měla jsem tuhou, jakoby dvojitou hráz a nástřih nakonec mám. Jen pár stehů, druhý den jsem seděla a žádný problém nebyl. Podruhé jsem cvičila pečlivě, dobře měřila, dítko narozené 9 dní před TP a bez poranění. Určitě masírování hráze a cvičení s balonkem mají smysl, nástřih nebývá potřeba vůbec, nebo pouze drobný, bezproblémový.”

Mohou nastat komplikace

Nástřih hráze je chirurgický zákrok spojený s šitím a někdy i dlouhodobějším hojením. Mohou ho tak doprovázet nepříjemné komplikace. Nejčastěji si ženy po nástřihu stěžují na problematické a bolestivé vyprazdňování a bolestivost jizvy při milování.

Může však dojít i k dalším komplikacím jako je vznik hematomu (krevní sraženiny), infekce či zánětu v ráně, bolestivých otoků, rozestupu jizvy nebo vzniku keloidní jizvy (nevzhledná, vystouplá jizva růžové až fialové barvy, která přerůstá původní ránu a může nepříjemně svědit nebo být citlivá). Při jakýchkoli komplikacích je nutné navštívit lékaře, aby ránu ošetřil a navrhl další postup léčby.

„Mě střihli nadvakrát a cítila jsem to kontrakce, nekontrakce, bylo to takové křupnutí té kůže, doteď si to pamatuju. Ale ptali se mě, a já souhlasila s tím nástřihem, chtěla jsem, aby už bylo mimi venku. Při dalším porodu už do toho nejdu, radši se natrhnu. Nastřihli mi totiž nějaký varix nebo cévní pletenec, dost jsem pak krvácela a šití bylo horší. Ale už můžu sedět a moc to nebolí. Pátý den po porodu mě totiž začaly dráždit ty stehy - myslela jsem, že zešílím, naštěstí to trvalo jen ten jeden den, pak už se to začalo zlepšovat.”

Hojení a péče po nástřihu

Nástřih hráze zasahuje sliznici, svaly i cévy, více krvácí a hojení tak může být náročnější. V ideálním případě trvá bolestivost dva až tři týdny, problémy s vyprazdňováním, či bolest při milování může přetrvávat až několik měsíců po porodu.

Už v porodnici musíte dodržovat zvýšenou hygienu, tedy sprchovat místo po nástřihu několikrát denně, třeba desetkrát. Dobrou pomůckou pro tyto účely je vzít si do porodnice půllitrovou PET láhev, kdy se na záchodě jednoduše opláchnete, aniž byste musela vždy do sprchy. Dobře poslouží velmi studená voda, která vám i trochu uleví od bolesti. Oplachovat můžete čistou vodou, použít můžete i intimní mycí mýdlo nebo mýdlo s obsahem dubové kůry. Ta napomůže lepšímu hojení.

Doma je důležité nechat místo po nástřihu větrat, proto používejte poporodní vložky a síťované kalhotky, které jsou prodyšné a pro tyto účely nejlepší. Můžete také postižené místo ledovat, jen nikdy nedávejte led na holou kůži, ale zabalte ho do kusu látky.

Pro lepší hojení můžete místo mazat mastí z dubové kůry, případně si dělat sedací koupele z dubové kůry, ty však nejsou vhodné v období šestinedělí kvůli odcházení očistků a vzniku infekce.

Jestliže máte v období hojení velké bolesti, konzultujte s lékařem, zda si můžete vzít nějaké léky od bolesti, pomoci mohou i homeopatika. Pokud máte nějaké pochyby, zda se vše hojí, tak jak má, navštivte lékaře. Pokud hojení nepostupuje správně a nastaly nějaké komplikace, bude nutné ránu znovu ošetřit, v horším případě podstoupit reoperaci.

„Já jsem nástřih vůbec necítila, jen jsem při tlačení otevřela oči a viděla jsem, že má doktor nůžky. Jinak bych to ani nevěděla. Šití jsem cítila snad jen první steh, jinak vůbec. Hlavně jsem byla plná dojmů z malého a byla jsem jako opilá. Měla jsem epidurál, možná udělal své, že jsem to fakt necítila. Jsem 3 týdny po porodu a jsem zahojená. Doporučuji, hlavně v porodnici, pořád sprchovat, po každém WC, klidně i 15x denně. Doma už to tak často kvůli miminku nejde, ale i tak se snažit. Pak se to hezky hojí. A taky mi doktorka doporučila umývat se v hypermanganu kvůli předejití infekci.”

„Hodně jsem se bála bolestivého nástřihu, a tak jsem doufala, že ho nebudu potřebovat. Nakonec k němu došlo kvůli tísni plodu. Nástřih jsem vůbec necítila, šití bylo taky v pohodě, zřejmě i díky epidurálu. Hned v porodnici jsem začala jizvu mazat Hemagelem, vždy po osprchování. Doma jsem přidala ještě odvar z řebříčku a mast z dubové kůry, která pomohla i na hemeroidy. První asi čtyři dny se mi trochu špatně sedělo, koupila jsem si obyčejný nafukovací kruh a bylo to vyřešeno. Pak už to bylo úplně v pohodě, jizva se krásně zahojila a nemám žádné potíže.”

Nástřih hráze jako kritérium výběru porodnice

Nástřih hráze má v indikovaných případech své opodstatnění. Nicméně je prováděn často preventivně a to už úplně v pořádku není, protože vystavuje maminku zbytečné bolesti, případně dalším komplikacím. Před porodem se snažte zjistit, jak ve vámi vybrané porodnici k problematice nástřihu přistupují. Nebojte se zeptat na to, co vás zajímá. Pokud se nemůžete rozhodnout mezi více porodnicemi, tohle může být jedním z kritérií pro výběr.

„Nástřihu hráze jsem se bála více než samotného porodu a byla jsem rozhodnutá udělat vše proto, abych se mu vyhnula. Prvním krokem bylo, že jsem si vybrala porodnici, kde podle statistik probíhalo pouze 2 % porodů s nástřihem oproti nejbližší porodnici se 48 %, kde ho dělají prakticky rutinně a preventivně. Druhým krokem bylo před prvním porodem cvičení s balonkem. Nevím, jestli opravdu pomohlo ve zpružnění tkáně, ale byla jsem psychicky v pohodě, protože jsem věděla, že takový obvod vytlačím a věděla jsem jak.

První porod proběhl naprosto v klidu, volila jsem si polohu jakou jsem chtěla a porodila bez nástřihu a hráz zůstala neporušená. Ihned jsem mohla chodit i sedět. Druhý porod ve stejné porodnici proběhl opět bez nástřihu, to už jsem s balonkem necvičila. Věřím, že nástřih je dobrá věc, když je skutečně potřeba, ale jsem proti tomu, aby se dělal preventivně a automaticky. Ve většině případů to jde i bez něj.”

Zdroj:

aniball.cz

wikiskripta.eu

biostatisticka.cz

hojeni-ran.cz