Proplacení screeningu zdravotní pojišťovnou
ahoj holky, potřebovala bych radu....dne 7.12. 2016 jsem byla na prvotrimestrálním screeningu, hned toho 7.12.2016 jsem na svou pojišťovnu odnesla účet a formuláře k proplacení. Musím napsat, že od 1.1.2017 jsem přestupovala k jiné zdravotní pojišťovně a na to se ta má bývalá odkazuje. Zkrátka a prostě mi zamítli proplacení příspěvku z důvodu: " Příspěvek na zdravotní prevenci se v daném kalendářním roce neposkytne pojištěnci od okamžiku zjištění jeho přehlášení k jiné zdravotní pojišťovně bez ohledu na datum úhrady služby anebo věci a bez ohledu na datum podání žádosti o poskytnutí příspěvku, i když uvedená data předcházela ukončení pojistného vztahu u zdravotní pojišťovny. Vzhledem k tomu, že od 1.1.2017 jste pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny, nemáte na proplacené příspěvku nárok.....a moje otázka zní, zda to smí ta pojišťovna zamítnout, když jsem v té době byla jejich pojištěncem? To by tedy znamenalo, že nemám vůbec nárok na proplacení, protože ta nová pojišťovna mi to přeci neproplatí...Moc děkuju....
Stručné shrnutí
- Zdravotní pojišťovny obvykle proplácí preventivní programy (např. prvotrimestrální screening) pouze tehdy, když je pojištěnec v době úhrady i v době nárokování registrován u téže pojišťovny.
- Přeregistrace s účinností od 1. 1. typicky zruší nárok na proplacení preventivního programu u původní pojišťovny; v diskuzi bylo uvedeno, že žádost o přestup musí být podána nejpozději do 30. 9., protože převody se provádějí dvakrát ročně.
- Postupy řešení zahrnují kontrolu podmínek na webu pojišťovny (např. text ČPZP o registraci v době čerpání i nárokování), písemný kontakt na centrálu (mail/dopis), případné odvolání a případně proplacení ještě v tomtéž kalendářním roce; proplacení může také záviset na vyčerpání rozpočtových limitů pojišťovny.
Nejčastější otázky
Q: Jak pojišťovna rozhoduje o proplacení prvotrimestrálního screeningu, když jsem se přeregistrovala k jiné pojišťovně?
A: Podmínky ČPZP uvedené v diskuzi: „Pojištěnec musí být v době čerpání (úhrady služby či zboží) i nárokování (předložení dokladu v ČPZP) programu pojištěn u ČPZP a nesmí být pro následující období přeregistrován k jiné zdravotní pojišťovně. Pojištěnec, který se pro následující období zaregistroval k jiné zdravotní pojišťovně, ztrácí možnost na čerpání a proplacení preventivního programu.“
Q: Do kdy musím podat žádost o přestup, aby byla změna pojišťovny účinná od 1. ledna?
A: V diskuzi bylo opakovaně uváděno, že žádost o přestup musí být podána nejpozději do 30. 9., protože převody mezi pojišťovnami jsou podle účastníků prováděny dvakrát ročně.
Q: Co dělat, když mi pojišťovna zamítla proplacení screeningu?
A: Doporučené kroky z diskuze: zkontrolovat konkrétní podmínky na webu pojišťovny, požádat pobočku nebo centrálu o písemné odůvodnění a přesnou citaci podmínek (mail/dopis), podat oficiální odvolání či stížnost a doložit datum úhrady a vystavení dokladů.
Q: Může být vyšetření provedené v prosinci proplaceno i když se přeregistruji k jiné pojišťovně od 1. 1.?
A: Záleží na pravidlech pojišťovny: některé vyžadují, aby doklady o zaplacení byly vystaveny v tomtéž kalendářním roce (1.1.–31.12.), jiné mají lhůtu na podání žádosti „do 3 měsíců“, a navíc může rozhodovat vyčerpání finančních limitů pojišťovny.
Q: Proč pojišťovny odmítají proplácet preventivní programy při přechodu pojištěnce?
A: V diskuzi bylo vysvětleno, že příspěvky na preventivní programy jsou považovány za nadstandardní benefity (motivace/obchodní záměr pojišťovny), nikoli povinné úhrady zákonného zdravotního pojištění, takže pojišťovna může podmínky omezit.
Q: Které pojišťovny byly v diskuzi konkrétně zmíněny s podobnými pravidly?
A: V diskuzi byly jmenovány ČPZP (Česká průmyslová zdravotní pojišťovna) a VZP (Všeobecná zdravotní pojišťovna), přičemž u ČPZP byl citován konkrétní text podmínek.
Závěry z diskuze
Shoda
- Pojišťovny mohou podle svých podmínek zamítnout proplacení preventivního programu po přeregistraci; tento princip je v podmínkách uveden (příklad: ČPZP).
- Doporučení prověřit podmínky a komunikovat písemně s pobočkou/centrálou a případně podat odvolání bylo shodně doporučováno jako postup.
Sporné názory
- Názor A: Odmítání proplacení při přechodu je legitimní obchodní/praktická politika pojišťoven, protože příspěvky jsou benefit nad rámec povinného pojištění.
- Názor B: Odmítání proplacení je morálně problematické a „podraz“, zvláště když vyšetření nemůže být plánováno mimo kalendář kvůli lékařské potřebě.
Otevřené otázky
- Mělo by být legislativně nebo smluvně upraveno, aby preventivní programy byly chráněny při přechodu pojištěnce (např. přechodné období mezi pojišťovnami)?
- Jak přesně pojišťovny pořadí vyřizují žádosti v případě vyčerpání rozpočtu (kritéria výběru, datum podání)?
Zmíněné značky a firmy
ČPZP, VZP
Zmíněné produkty a metody
prvotrimestrální screening, triple test, preventivní programy, přeregistrace k jiné zdravotní pojišťovně, žádost o přestup do 30. 9., převody dvakrát ročně, proplacení v tomtéž kalendářním roce (1. 1. – 31. 12.), možnost proplacení do 3 měsíců, vyčerpání finančních limitů pojišťovny, písemný kontakt na centrálu (mail/dopis)
Místa a osoby
žádné
@marketa2016 No, já jsem ještě navíc dostala průkazku, která je k proplacení potřeba až 28.12. (jako kdyby chodili na screening i netěhotný žj. ...) a mezi svátky byla spousta poboček zavřených. Všude jsem četla, že se to dá proplatit do 3 měsíců od vystavení a jaké bylo moje překvapení, že to nešlo... O to větší překvapení bylo, že jedné mamince tady na MK, která byla na screeningu v prosinci, to ještě v lednu proplatili. No, bordel prostě 😀. Však si taky spousta lidí na facebooku stěžovalo.
@marketa2016 taly VZP? ja teda nemela VZP...nybrz pojistovnu, od ktere ustupuji i doktori pro neplaceni lecby, atd...to je jedno...kazdopadne vycerpatelnost budgetu...to mi prijde strasnw taky
Strasne taky...vzdyt za to ten clovek nemuze...a jsme u toho, opet si myslim, ze by to melo byt nejak osetreno 🙂
@luj89 a neni to tak, ze sice ano...proplatime Ti to do tri mesicu, ale pouze v tomtez kalendarnim roce? To by ale uplne zas vylucovalu tu maminku, ktere to bylo proplaceno v lednu....jestli to tedy neposlala postou, kde datum odeslami bylo jeste prosincove.....no jak pises...bordel, bordel, bordel 🙂
@pet359 Nn, byla osobně na pobočce po novém roce. Myslela jsem si, že se spletli, když jí tu žádost přijali, ale pak psala, že jí to fakt proplatili 😀. Nevím, asi to bude tak jak píšeš - v tomtéž kalendářním roce. Všichni lékaři a sestry mi říkali, že to pojišťovny proplácí, tak jsem to tak brala, věřila jim a nenapadlo mě ještě zkoumat veškeré podmínky jaké kličky a výmluvy tam jsou. A hlavně - většina maminek by tam šla tak jako tak a hlavně si moc nemůžou vybrat termín (jakože půjdu až v lednu, když to v prosinci neproplácí...). No, hlavně že jsme pojišťovně ušetřili peníze za triple testy 😀
@pet359 ne ČPZP to byla, ale měla teda v podmínkách, že se musí dodat doklad v témže kalendářním roce, na který se doklad vztahuje..a v podmínkách má i větu ohledně toho, že má právo ukončit preventivní program například z důvodu vyčerpání finančních limitů...no když o tom tak přemýšlím, tak ano, toto by zrovna mělo být jinak, že ten, kdo jde na konci roku nic nedostane, když se už nevleze do jejich rozpočtu, ale zatím jsme neslyšela, že by ČPZP stopla vyplácení....
@luj89 presne jak pises
..vybirat si nemuzeme a vetsina z nas by tam sla...ale jinak jsi moc hodna, ze myslis na dobro pojistovny a setris jim penize za tripli 😂 tu mas neco na oplatku 😂 me by i ty tripli byli prd platny, taky by mi je nedali, kdyz uz jsem byla na " cerne listine" 😂 a ro, ze proplaceni techto prispevku uzaviraji v listopadu jsi nasla nekde v podminkach?
@marketa2016 prijde mi to strasne, ze se to deje u VZP... jedne z nejvetsich pojistoven v CR...to je prece moralne opravdu smesne....ale clovek nenadela nic...jen muzeme nadavat...
😂 přesně....a taky že jim neubylo na ty jejich paláce a vánoční večírky, tím je extra VZP známe....😂 ale jo.....zdravíčko je přednější a člověk se tomu musí umět zasmát..... 😉
@pet359 ČPZP to byla, ale jelikož mi to v prosinci proplatili, tak asi mají finanční limity dost velké
@marketa2016 ano já vím....ale luj89 píše, že je u VZP a neproplatili jí to, tak mi přijde hrozné, že se to zrovna u této pojišťovny stane....
@pet359 to teda. Clovek by na to sel i kdyby to pojistovna neproplacela. Ale ohle mi prijde jako podraz. Ale jak rikas, zdravi je prednejsi 🙂. Jen mi teda prijde lito, ze treba prispivaji na odvykani koureni a snizovani obezity a pak nejsou prachy pro maminky, ktery jdou v prosinci na screening misto triplu...
@luj89
@pet359 jinak mně proplatili screening z prosince předloni (byla jsem první týden v prosinci a ještě v prosinci jsem zažádala a proplatili), tam možná půjde o vyčerpanost budgetu