Leukemie u dětí

Leukemie patří mezi nejčastější (30%) zhoubné onemocnění u dětí ve věku 1 - 15 let. Leukémie je nádorové onemocnění, při kterém dochází v organismu k produkci abnormálních bílých krvinek - leukemických buněk. Při leukémii dochází k poruše dozrávání buněk.

Akutní leukemie vznikají následkem zhoubné proměny krvetvorné kmenové buňky. Krvetvorné kmenové buňky jsou základní buňky, ze kterých se dozráváním a přeměnou tvoří u zdravých lidí červené a bílé krvinky a kreví destičky. U dětí po narození a u dospělých se to děje v kostní dřeni.

Chorobný proces začíná přeměnou jedné nebo více krvetvorných buněk, které se rozmnožují a postupně utlačují zdravou krvetvorbu v kostní dřeni. Leukemické buňky v krvetvorných orgánech, nejvíce v kostní dřeni, vedou ke zničení normální krvetvorby. Výsledkem je nedostatek červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček.

Dělení leukemií

V lidském organismu existuje několik druhů bílých krvinek. Podle toho, ze kterého druhu leukémie vzniká, je dělíme následně:

Akutní lymfoblastová leukemie (ALL)

Vyskytuje se v 80% případů. Je to zhoubné onemocnění lymfatického systému. Vyskytuje se ve věku 2-5 let, u chlapců častěji. Místem vzniku je kostní dřeň. Leukemické buňky opouštění kostní dřeň a putují do jiných tkání, nejvíce do jater a sleziny. Při vyšetření krevního obrazu nejsou nalezeny téměř žádné leukemické buňky, ty se objevují až postupem času, proto se tomuto typu leukémie říká "doutnající".

Akutní myeloidní leukemie (AML)

Vyskytuje se v 15 - 25 % případů, je daleko méně častá než Akutní lymfoblastová leukemie. Leukemické buňky vznikají z buněk granulocytů. Granulocyt je druh bílé krvinky, který uvnitř obsahuje granule. Leukemie má kratší a bouřlivější průběh. Typickým příznakem je výrazné zvětšení lymfatických uzlin. I když je léčba intenzivnější, je méně účinná než léčba ALL. Délka léčby je zhruba 1,5 roku a téměř veškerý čas intenzivní léčby tráví děti v nemocnici.

Myelodysplastický syndrom (MDS)

Tento druh leukémie se dělí na:

• refrakterní cytopenii
• refrakterní anemii s excesem blastů
• refrakterní anemii s excesem blastů v transformaci
• juvenilní myelomonocytární leukemii (JMML), dříve juvenilní chronická myeloidní leukemie

Určení správné diagnózy není snadné a vyžaduje delší čas pro sledování pacienta a opakující se vyšetření. U dětí MDS často postoupí do akutní leukemie. MDS se léčí transplantací kostní dřeně, která je schopna vyléčit až 70 % pacientů. Komplikací může být potransplantační relaps.

Chronická myeloidní leukemi (CML)

Vyskytuje se ještě vzácnější, až raritně (ročně u 1 nebo 2 dětí ve věku do 18 let). Při tomto druhu leukemie se postupně rozmnoží nezralé granulocyty. Příznaky CML je zvětšující se obvod břicha díky zvětšující se slezině. Chronická leukemie trvá asi 5 let a podaří se vyléčit až 70 % pacientů.

Příznaky

Klinický obraz leukemie odráží stupeň selhávání kostní dřeně. Začátek onemocnění je různý. U 2/3 případů jde o akutní začátek a diagnoza se stanoví v průběhu 3-6 týdnů. Někdy mohou být první příznaky nespecifické a přetrvávají několik měsíců.

Úvodní nespecifické příznaky:

• únava, nechutenství, dráždivost, horečka,
• zvětšení jater a sleziny,
• chudokrevnost se objeví při poklesu červených krvinek,
• krvácení do kůže při nedostatku krevních destiček,
• závažné infekce při nedostatku bílých krvinek,
• bolest hlavy, zvracení, přetrvávající kašel
• zvětšení mízních uzlin
• bolest kostí, hlavně dolních končetin, ramen a páteře (kulhání, dítě odmítá chodit)

Klasické leukemické příznaky jsou: zvětšení lymfatických uzlin, krvácení do kůže a zvětšení jater a sleziny.

Příčiny

U dětí jsou hlavně prokázány změny v počtu nebo ve struktuře chromozomů, jejich začátek se může objevit již v nitroděložním vývoji. Na vznik leukemie ale samy špatné chromozomy nestačí. Změny v chromozomech mohou způsobit také běžné bakteriální nebo virová onemocnění.

Různé změny na chromozomech působí také různě na vznik nádorových onemocnění.

Výskyt

V České republice se ročně diagnostikuje zhruba 65 dětí s ALL, 12 dětí s AML, 3 děti s MDS a 1 dítě s CML.

Downův syndrom a leukemie

Děti s Downovým syndromem mají do 4 let věku 56x vyšší pravděpodobnost vzniku leukemie než u děti zdravých. Vyšší riziko je dále u pacientů do 15 let věku. Prognóza vyléčení je u těchto pacientů horší než u zdravých dětí, protože jsou více náchylnější na toxické komplikace léčby, které mohou u těchto dětí způsobit smrt.

U 30 % dětí s Downovým syndromem se časem vyvine akutní megakaryocytární leukémie, která je dobře léčitelná pomocí chemoterapie s upravenými dávkami cytostatik. Léčba je úspěšná u 90 % pacientů, neléčení tohoto typu leukemie je smrtelné.

Diagnostika

• krevní obraz,
• vyšetření kostní dřeně,
• imunologické vyšetření
• genetické vyšetření (více než 2/3 pacientů s akutní myeloblastovou leukemii se vyskytují genetické abnormality).

Léčba

V léčbě akutních leukemii u dětí se používá kombinovaná cytostatická léčba (chemoterapie), která trvá až dva roky. Intenzita léčby se odlišuje. U pacientů s nízkým rizikem návratu onemocnění je mírnější. U pacientů s vysokým rizikem návratu leukémie je intenzita léčby výrazně vyšší.

Chemoterapie

Prvním krokem v léčbě je intenzivní a kombinovaná chemoterapie. Léčba probíhá ve více fázích. Chemoterapie ničí v těle všechny buňky se schopností rychlého růstu. Takovými buňkami jsou hlavně buňky maligní (zhoubné), kromě nich i zdravé krvinky, vlasové folikuly, buňky tvořící sliznice apod. Proto vypadávají vlasy, ničí se obranyschopnost (ty zabezpečují bílé krvinky) s vysokým rizikem závažných infekcí, nebo zvýšené krvácení (při poklesu krevních destiček), eventuálně potřebují transfúzi (při poklesu červených krvinek).

Podpůrná léčba

Podpůrná léčba se týká léčby chudokrevnosti, krvácení, prevence a léčby infekcí, speciální ošetřovatelské a psychologické péči.

Transplantace kmenových krvetvorných buněk

Alogenní transplantace je transplantací kmenových buněk, kdy dárcem buněk je sourozenec, příbuzná nebo nepříbuzná osoba (zdřídkakdy).

Rizika leukemické léčby

• odumírání kostí
• malý vzrůst
• neplodnost
• vznik druhotných nádorů

Prognóza

Iniciálně se dosáhne ústupu onemocnění u 95 % dětí s ALL a u 80 % pacientů s AML. Dlouhodobě přežívá 75 - 80 % dětí s ALL, 50 - 60 % dětí s AML a chornickou myeloidiní leukemií.

Akutní lymfoblastická leukemie má lepší prognózu a menší riziko vzniku návratu než leukemie myeloblastová. Návrat vzniká u 20 - 25 % pacientů. U myeloblastové leukemie relaps (návrat onemocnění) vzniká v 50 %. Polovina relapsí vzniká v prvním roku po diagnóze a většina veškerých relapsů se vyskytne do 4 roků od diagnózy.

Děti se považují za vyléčené, kdy jsou po skončení léčby 5 let bez jakýchkoliv příznaků. Děti zůstávají nadále v ambulantním sledování, zřídkakdy jsou možné relapsy i v pozdějším období.

Informovanost rodičů

Informace o onemocnění poskytují dětští hematologové - onkologové. Rodiče jsou informování o nežádoucích účincích léčby.

Důležité je ujistit rodiče, že:

• příčina onemocnění je většinou neznámá
• léčba musí probíhat ve specializovaných onkologických centrech, které jsou v České republice v: . Léčba ve všech centrech probíhá stejně podle mezinárodních studií.

Použité zdroje

1. http://www.solen.sk/pdf/cd9dd464b2d63474c6560f751298f508.pdf
2. http://www.mamaaja.sk/zdravie/zdravie-deti/leukemie-v-detskom-veku/
3. A. C. Muntau, Pediatrie. Praha: Grada Publishing, 2009
4. http://www.linkos.cz/leukemie-c91-c95-1/leukemie-v-detskem-veku/