VZP neproplácí IVF, pokud jste měly IUI

Stručné shrnutí

• Změna legislativy s účinností od 1. 4. 2012 nahradila v § 15 odst. 3 Zákona č. 48/1997 Sb. pojem "mimotělní oplodnění" pojmem "umělé oplodnění" a zákon č. 373/2011 Sb. explicitně definuje umělé oplodnění jako IUI i IVF, což vedlo k rozdílným výkladům úhrad ze strany pojišťoven.
• VZP původně vykládala novou definici tak, že IUI se započítává do limitu hrazených pokusů IVF a některým ženám VZP zamítla proplacení dalších IVF cyklů; Ministerstvo zdravotnictví následně oslovilo všechny pojišťovny s žádostí, aby úhradu mimotělního oplodnění posuzovaly v intencích původního režimu.
• Některé zdravotní pojišťovny (např. ČPZP) potvrdily, že IUI do limitu IVF nepočítají a že kód inseminace (63227) má omezení 6× ročně; v praxi se ceny IUI pohybovaly v diskuzi od ~1 500 Kč do cca 5 000 Kč a u hormonů se uváděly konkrétní doplatky (Pregnyl doplatek 7 Kč, Merional 564 Kč, u Gonal plná cena kolem 10 000 Kč s doplatkem pacienta cca 3 300 Kč).

Nejčastější otázky

Q: Jaká legislativní změna způsobila zmatek v úhradách IUI a IVF?
A: Novela účinná od 1. 4. 2012 změnila v § 15 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. pojem "mimotělní oplodnění" na "umělé oplodnění" a zákon č. 373/2011 Sb. definuje v bodu a) IUI jako zavedení spermií do pohlavních orgánů a v bodu b) IVF jako přenos embrya vzniklého mimo tělo ženy, čímž vznikly rozdílné výklady úhrad pojišťoven.

Q: Proč mi může VZP odmítnout proplatit další IVF cyklus?
A: VZP některým pojištěnkám zamítla proplacení IVF s odůvodněním, že již "vyčerpaly" maximální počet umělých oplodnění, protože VZP počítala absolvovaná IUI i IVF do součtu tří (případně čtyř) hrazených pokusů podle § 15 odst. 3.

Q: Počítá se IUI do limitu hrazených pokusů IVF u jiných pojišťoven?
A: Některé pojišťovny, například Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), v odpovědi uvedly, že IUI do limitu IVF nepočítají a že kód inseminace 63227 má omezení úhrady 6× ročně; praxe se mezi pojišťovnami lišila.

Q: Co mám dělat, když mi pojišťovna odmítne proplatit IVF kvůli předchozím IUI?
A: V diskuzi se doporučovalo podat písemné odvolání u pojišťovny, požádat o písemné vyjádření revizního lékaře, kontaktovat Ministerstvo zdravotnictví (ministrstvo zaslalo pojišťovnám pokyn k jednotnému postupu) a v krajním případě podat stížnost či obrátit se na poslance; změna pojišťovny je možná, ale nastupuje k 1. 1. a vyžaduje hlášení s předstihem.

Q: Má smysl si IUI raději zaplatit sama, aby se nepočítalo do úhrad IVF?
A: Některá centra doporučovala si IUI uhradit sama, aby se předešlo jejímu započtení do limitu IVF; diskuze uvádí reálné částky za placené IUI kolem 1 500 Kč až ~5 000 Kč a zároveň upozorňuje, že pojišťovny obecně nevyplácejí pacientům zpětně peníze, protože platí poskytovatelům přímo.

Q: Je rozdíl mezi nativní a stimulovanou IUI z hlediska počítání do limitu IVF?
A: V diskuzi byly dva postoje: některá revizní oddělení a rezidenční lékaři tvrdili, že stimulovaná IUI s gonadotropiny (Menopur, Gonal, Puregon) bývá vykazována s jinými kódy a pojišťovny ji mohou počítat do limitu IVF, zatímco nativní IUI má být hrazena samostatně 6× ročně; jiní revizní lékaři a ministerské pokyny doporučovaly nezúžit úhradu vůči stavu před novelou.

Závěry z diskuze

Shoda

• Změna zákona k 1. 4. 2012 (zákon č. 48/1997 Sb. ve vztahu k zák. č. 373/2011 Sb.) změnila terminologii na "umělé oplodnění" a vyvolala právní a administrativní nejasnosti.
• VZP dříve vykládala novou definici tak, že IUI i IVF se započítávají do limitu hrazených pokusů, což vedlo k zamítnutím některých žádostí o proplacení IVF.
• Ministerstvo zdravotnictví zaslalo pojišťovnám pokyn, aby úhrady posuzovaly v intencích předchozí praxe a nedocházelo ke zúžení hrazené péče oproti stavu před novelou.

Sporné názory

• Buď se rozlišuje nativní IUI (hrazená 6× ročně) a stimulovaná IUI s gonadotropiny se může vykazovat a započítávat do limitu IVF, nebo podle jiného výkladu se IUI bez rozdílu započítává do limitu umělého oplodnění — obě varianty byly v diskusi prezentovány jako možné.

Otevřené otázky

• Bude po definitivním legislativním výkladu nebo novele zákona možné nárokovat vrácení či obnovení "ztracených" hrazených IVF pokusů u pacientek, které přišly o pokus kvůli dosavadnímu výkladu VZP?
• Zůstane praxe jednotlivých pojišťoven trvale sjednocena podle doporučení Ministerstva zdravotnictví, nebo se mohou opět lišit regionální a revizní postupy?

Zmíněné značky a firmy

VZP, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Gennet, GEST, Pronatal, Iscar/Iscare, Helios, Gennetu, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), OZP, ZPŠ, Metal Alianz, Zdravotnické noviny, MF Dnes, Deník, Novinky.cz, Tribune.cz, ČTK

Zmíněné produkty a metody

IUI, IVF, mimotělní oplodnění, umělé oplodnění, gonadotropiny, Menopur, Puregon, Gonal, Merional, Pregnyl, Decapeptyl, KET, ET, kód inseminace 63227, žádanka č. 21, folikulometrie, spermiogram

Místa a osoby

Ministerstvo zdravotnictví, Ing. Helena Rögnerová, primářka Brandejská, MUDr. Trunkát, Gennet, GEST, Pronatal, Iscare, Helios