VZP neproplácí IVF, pokud jste měly IUI
Minulý týden jsem se dozvěděla, že mi VZP zamítla druhý cyklus IVF. Odůvodnila to tím, že už mám za sebou jedno IVF a několik IUI.
Strašně mě to rozhodilo a začala jsem psát dopis na VZP... a ejhle, dnes už o tom píšou noviny: http://www.tribune.cz/clanek/27284-vzp-snizuje-... .
Považuji přístup VZP i Ministerstva zdravotnictví na naprosto nehorázný. Dobře vědí, že jde o chybu v zákoně, ale nic s tím nedělají... a VZP bazíruje na doslovném textu a počítá IVF a IUI dohromady jako "umělé oplodnění". Takže kdo jste u VZP, uvažujte o tom, zaplatit si IUI ze svého (stojí několik tisíc), aby Vám pak VZP proplatila IVF (stojí několik desítek tisíc).
Stalo se Vám to někomu taky? Novela platí od 1. dubna 2012.
Stručné shrnutí
- Změna legislativy s účinností od 1. 4. 2012 nahradila v § 15 odst. 3 Zákona č. 48/1997 Sb. pojem "mimotělní oplodnění" pojmem "umělé oplodnění" a zákon č. 373/2011 Sb. explicitně definuje umělé oplodnění jako IUI i IVF, což vedlo k rozdílným výkladům úhrad ze strany pojišťoven.
- VZP původně vykládala novou definici tak, že IUI se započítává do limitu hrazených pokusů IVF a některým ženám VZP zamítla proplacení dalších IVF cyklů; Ministerstvo zdravotnictví následně oslovilo všechny pojišťovny s žádostí, aby úhradu mimotělního oplodnění posuzovaly v intencích původního režimu.
- Některé zdravotní pojišťovny (např. ČPZP) potvrdily, že IUI do limitu IVF nepočítají a že kód inseminace (63227) má omezení 6× ročně; v praxi se ceny IUI pohybovaly v diskuzi od ~1 500 Kč do cca 5 000 Kč a u hormonů se uváděly konkrétní doplatky (Pregnyl doplatek 7 Kč, Merional 564 Kč, u Gonal plná cena kolem 10 000 Kč s doplatkem pacienta cca 3 300 Kč).
Nejčastější otázky
Q: Jaká legislativní změna způsobila zmatek v úhradách IUI a IVF?
A: Novela účinná od 1. 4. 2012 změnila v § 15 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. pojem "mimotělní oplodnění" na "umělé oplodnění" a zákon č. 373/2011 Sb. definuje v bodu a) IUI jako zavedení spermií do pohlavních orgánů a v bodu b) IVF jako přenos embrya vzniklého mimo tělo ženy, čímž vznikly rozdílné výklady úhrad pojišťoven.
Q: Proč mi může VZP odmítnout proplatit další IVF cyklus?
A: VZP některým pojištěnkám zamítla proplacení IVF s odůvodněním, že již "vyčerpaly" maximální počet umělých oplodnění, protože VZP počítala absolvovaná IUI i IVF do součtu tří (případně čtyř) hrazených pokusů podle § 15 odst. 3.
Q: Počítá se IUI do limitu hrazených pokusů IVF u jiných pojišťoven?
A: Některé pojišťovny, například Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), v odpovědi uvedly, že IUI do limitu IVF nepočítají a že kód inseminace 63227 má omezení úhrady 6× ročně; praxe se mezi pojišťovnami lišila.
Q: Co mám dělat, když mi pojišťovna odmítne proplatit IVF kvůli předchozím IUI?
A: V diskuzi se doporučovalo podat písemné odvolání u pojišťovny, požádat o písemné vyjádření revizního lékaře, kontaktovat Ministerstvo zdravotnictví (ministrstvo zaslalo pojišťovnám pokyn k jednotnému postupu) a v krajním případě podat stížnost či obrátit se na poslance; změna pojišťovny je možná, ale nastupuje k 1. 1. a vyžaduje hlášení s předstihem.
Q: Má smysl si IUI raději zaplatit sama, aby se nepočítalo do úhrad IVF?
A: Některá centra doporučovala si IUI uhradit sama, aby se předešlo jejímu započtení do limitu IVF; diskuze uvádí reálné částky za placené IUI kolem 1 500 Kč až ~5 000 Kč a zároveň upozorňuje, že pojišťovny obecně nevyplácejí pacientům zpětně peníze, protože platí poskytovatelům přímo.
Q: Je rozdíl mezi nativní a stimulovanou IUI z hlediska počítání do limitu IVF?
A: V diskuzi byly dva postoje: některá revizní oddělení a rezidenční lékaři tvrdili, že stimulovaná IUI s gonadotropiny (Menopur, Gonal, Puregon) bývá vykazována s jinými kódy a pojišťovny ji mohou počítat do limitu IVF, zatímco nativní IUI má být hrazena samostatně 6× ročně; jiní revizní lékaři a ministerské pokyny doporučovaly nezúžit úhradu vůči stavu před novelou.
Závěry z diskuze
Shoda
- Změna zákona k 1. 4. 2012 (zákon č. 48/1997 Sb. ve vztahu k zák. č. 373/2011 Sb.) změnila terminologii na "umělé oplodnění" a vyvolala právní a administrativní nejasnosti.
- VZP dříve vykládala novou definici tak, že IUI i IVF se započítávají do limitu hrazených pokusů, což vedlo k zamítnutím některých žádostí o proplacení IVF.
- Ministerstvo zdravotnictví zaslalo pojišťovnám pokyn, aby úhrady posuzovaly v intencích předchozí praxe a nedocházelo ke zúžení hrazené péče oproti stavu před novelou.
Sporné názory
- Buď se rozlišuje nativní IUI (hrazená 6× ročně) a stimulovaná IUI s gonadotropiny se může vykazovat a započítávat do limitu IVF, nebo podle jiného výkladu se IUI bez rozdílu započítává do limitu umělého oplodnění — obě varianty byly v diskusi prezentovány jako možné.
Otevřené otázky
- Bude po definitivním legislativním výkladu nebo novele zákona možné nárokovat vrácení či obnovení "ztracených" hrazených IVF pokusů u pacientek, které přišly o pokus kvůli dosavadnímu výkladu VZP?
- Zůstane praxe jednotlivých pojišťoven trvale sjednocena podle doporučení Ministerstva zdravotnictví, nebo se mohou opět lišit regionální a revizní postupy?
Zmíněné značky a firmy
VZP, Ministerstvo zdravotnictví ČR, Gennet, GEST, Pronatal, Iscar/Iscare, Helios, Gennetu, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), OZP, ZPŠ, Metal Alianz, Zdravotnické noviny, MF Dnes, Deník, Novinky.cz, Tribune.cz, ČTK
Zmíněné produkty a metody
IUI, IVF, mimotělní oplodnění, umělé oplodnění, gonadotropiny, Menopur, Puregon, Gonal, Merional, Pregnyl, Decapeptyl, KET, ET, kód inseminace 63227, žádanka č. 21, folikulometrie, spermiogram
Místa a osoby
Ministerstvo zdravotnictví, Ing. Helena Rögnerová, primářka Brandejská, MUDr. Trunkát, Gennet, GEST, Pronatal, Iscare, Helios
Holky já dnes dostala vyjádření od poj. min. vnitra, že doporučují si v současné době IUI hradit. Zítra jdeme na 3IUI, tak si to raději zaplatíme. Je to všechno doslova k zblití..... co ti naši zákonodárci dokážou... ☹ budeme doufat, že to bude co nejdříve vpořádku vyřešené !!!!
Ahoj holky, dostala jsem odpověď z Ministerstva zdravotnictví.
Obsah mě moc potěšil, protože MZdrav se ztotožnilo s mými argumenty (a zdravým rozumem), proč je přístup VZP vadný. A napsalo pojišťovnám, aby přestaly blbnout!
Dopis Vám, když mi do schránky na MK pošlete svůj soukromý mail, ráda přepošlu, abyste ho v případě potřeby mohly ukázat svým revizním lékařům a zdravotním pojišťovnám. Vybírám podstatné pasáže:
"Dle názoru Ministerstva zdravotnictví mají zdravotní pojišťovny při podmínkách úhrady mimotělního oplodnění postupovat v intencích zákona o veřejném zdravotním pojištění stejně, jak bylo postupováno před zmíněnou novelizací účinnou od 1. 4. 2012, tj. hradit mimotělní oplodnění 3x, respektive nově ve specifikovaném případě 4x za život, při současně splněných podmínkách týkajících se zdravotního stavu a ve stanoveném věkovém rozmezí. Tento názor Ministerstvo zdravotnictví opírá o následující skutečnosti: (...)
Z důvodu, aby se předešlo obdobnému přístupu, jaký popisujete ve Vašem dopise, OSLOVILO Ministerstvo zdravotnictví VŠECHNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY se žádostí o posuzování úhrady mimotělního oplodnění tak, aby NEDOCHÁZELO KE ZÚŽENÍ poskytované zdravotní péče hrazené ze zdrojů veřejného zdravotního pojištění OPROTI STAVU PŘED ZMIŇOVANOU NOVELIZACÍ zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Ing. Helena Rögnerová
ředitelka odboru
dohledu nad zdravotním pojištěním"
Jéje, až teď jsem si všimla odkazu od Trefulky. Tak to je ohromné, pokud už to bylo i v médiích, tak si VZP hlavu stavět nebude. Můžeme si pogratulovat, že jsme ty instituce opravdu zdolaly 🙂
No jistě. Proč chodíme do CAR? Protože jsme ve dvaceti místo dělání dětí studovaly. Tak nám to musí být aspoň k něčemu dobré 😉 😉 U mě si Ministerstvo zdravotnictví šplhlo, že to vyřešilo tak rychle. Možná pomohlo i to, že příslušným odborům šéfují ženy (Rögnerová dohledu nad pojišťovnami a Krausová legislativě) a že je naše zoufalé dopisy fakt dojaly.
Zajtra ma čaká 1. IUI a schválne som pred minútou volala do CARu, či už túto čerstvú informáciu majú. Sestra mi ale zdelila, že "na vládě" to majú ešte stále po starom a ak oni nedostanú nariadenie od riaditeľa nemocnice, tak sa všetko hradí :( Myslíte, že je šanca, že by tieto platby mohli vracať spätne?
taky jsem dnes volala do caru a řekli mi, že je zatím vše při starém- že se problém s proplácením ještě nevyřešil a že je lepší si IUI zaplati sama ☹
Tak už len dúfať, že nám to potom preplatia späť, keď si s konečnou platnosťou všetko ujasnia ☹
@berucka byla jsem dneska v Gennetu, IUI mám naplánované na středu 1.8. a bude ho hradit normálně VZP tak, jak to vyplývá z toho výkladu MZ a jak to i revizačka primářce tvrdila už před 14dny.
Bohužel cokoliv si člověk uhradí hotově, nelze pak zpětně po zdravotní pojišťovně vymáhat - oni můžou platit za péči jen přímo svým smluvním partnerům (=nemocnicím a doktorům), pacientům nic proplácet nesmí. Teda bývalo to tak, pokud to v tomhle novém maglajsu, pardon - zákoně, taky nezměnili.
dle posledních info je snad vše při starém...Ministerstvo se dohodlo s VZP... více info na http://m.denik.cz/denik/c/omezeni-pece-o-neplod...
tak snad je to na dobré cestě a doufejme, že ten slavný zákon bude v cuku letu vpořádku 😉
Ahoj holky, mě dnes odpověděla paní z VZP 🙂
Dobrý den,
tento týden jsme obdrželi od Ústředí VZP tyto pokyny týkající se IVF.
Ve snaze najít korektní řešení pro naše pojištěnky, bylo rozhodnuto aplikovat postup podle požadavku MZ ČR a nahlížet na legislativní změnu, kdy byl pojem „mimotělní oplodnění“ nahrazen pojmem „umělé oplodnění“, v tom smyslu, že ustanovení § 15 odst. 3 ZVZP bude nadále spojováno pro potřeby omezení frekvencí pouze s mimotělním oplodněním (IVF).
Pro potřeby § 15 odst. 3 ZVZP je do limitu poskytnutí maximálně třikrát (čtyřikrát, bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy pouze 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy) za život započítávána pouze zdravotní péče poskytnutá v souvislosti s mimotělním oplodněním (IVF).
Zavedení spermií do pohlavních orgánů ženy (IUI) se dále do tohoto limitu započítávat nebude, bude hrazeno v souladu se Seznamem zdravotních výkonů.
Zdravotnické zařízení musí zaslat na VZP ke schválení Žádanku č. 21, jak v případě IVF, tak IUI (pokud se musí aplikovat léky).
terulinka:díky za super zprávu!!!!doufám,že je to pravda!!
mně v Caru řekli,že mám vydržet,že si mám zavolat v září a uvidí se.podle tohoto nového blbého zákona,bych neměla nárok už na nic 😠
takže doufám,že to bude platit,jako dřív!!
držím vám všem palce,ať to klapne!!
@rory_g
s tou peticí naprosto souhlasim, nechceš nějakou vymyslet a hodit to do placu? 🙂
Holky, tak já mám za sebou 2 IUI, z toho jedno stimulované menopurem a měla sem konzultaci na IVF, jsem u VZP a doktor říkal, že s tím nejsou žádné problémy, že mi to v pohodě schválí a proplatí. A za IUI sem platila 1500 kč
Ahoj holky, jsem u VZP a minulý měsíc jsem byla na IUI v Heliosu. Bylo mi řečeno že mi radí, abych si IUI zaplatila sama, aby se to nepočítalo do pokusů na umělé oplodnění. Řekla jsem, že na netu z diskusí mi vyplynulo, že ten legislativní nesmysl z 1.4.2012 je již více než půl roku dořešen a že pojišťovny již IUI nepočítají do pokusů na IVF. Odpověděli, že takové informace nemají a že by mi radili si to zaplatit sama. Můžete někdo poradit, jak to tedy je a zda se IUI počítá do pokusů, tudíž je lépe si ho uhradit sama? Pokud to hradí pojišťovny a nepočítají to do pokusů na umělé, kolikrát za rok mám nárok na IUI hrazené pojišťovnou? Díky moc za info.
@trefulka díky moc 🙂