Ledvinové kameny v těhotenství

Ledvinové kameny v těhotenství jsou občasné, ale jakmile se objeví, tak jde o závažný problém. Ledvinové kameny, latinsky ureterolitiáza, si u těhotných žen vyžadují vždy hospitalizaci na urologické klinice.

Ledvinový systém je systém, který tvoří, uskladňuje a vylučuje moč. Základní jednotkou tohoto systému jsou ledviny, ze kterých vystupují močovody. Močovod spojuje ledvinu a močový měchýř. Moč se z močového měchýře vylučuje ven z těla přes močovou trubici. Ledvinové kameny se mohou nacházet kdekoli v ledvinovém (močovém) systému, nejčastěji jsou zaklísněny v močovodu.

Ledvinové kameny se taktéž tvoří i u těhotných žen²⁴. Nejčastěji se diagnostikují už v prvním trimestru³⁷ těhotenství. Diagnostikovat ledvinové kameny v těhotenství je velmi obtížné, protože jsou omezeny standardní terapeutické a diagnostické postupy, např. se těhotným ženám neprovádí standardní RTG, u těhotných žen se ustupuje od chirurgického zákroku, kvůli možným komplikacím. Stejně tak i celková narkóza má mnoho vedlejších účinků, které mohou ovlivnit vyvíjející se plod.

Vznik ledvinových kamenů

Ledvinové kameny se tvoří obvykle v ledvinách, a to jakmile vytvořená moč obsahuje hodně vápníku, cystinu a nebo kyseliny močové. Malé kameny odejdou spontánně bez bolestí, horší je to ale s většími kamínkami, které zůstanou zaklísněné v močovém systému a způsobují tak pacientovi různé těžkosti.

Ženy v těhotenství jsou více náchylnější na vznik močových kamenů, protože už v prvním trimestru se jim rozšířuje vnitřní systém ledvin, ve kterém se tvoří moč. Rostoucí děloha³ vytváří tlak na ledvinu a močovod, což může podořit tvorbu kamenů, a to tak, že se zhorší odtok moči z ledviny přes močovod do měchýře.

Tvorbu kamenů podporuje i nedostatečný příjem tekutin.

Rizikové faktory

• dedičnost
• nedostatečný příjem tekutin
• vyšší věk
• strava bohatá na vápník, sodík
• obezita

Výskyt

Ledvinové kameny se vyskytují v průměru u jedné těhotné ženy z 1500. U 80-90% těhotných žen se kameny projeví nejčastěji v druhém¹⁷ a třetím trimestru¹³, protože spontánní odchod kamenů je omezen zvětšující se dělohou.

Projevy

Projevy ledvinových kamenů jsou u těhotných žen podobné s projevy těhotenství, proto diagnostikovat tento stav v těhotenství je někdy náročné. K nejčastějším projevům patří.

• bolest v boku, která může vyústit až do ledvinové koliky, co je opravdu velká bolest, která vzniká tehdy, jakmile se kámen zaklísní v močovodu a nebo v ledvině tak, že se úplně omezí odchod moči. Moč se hromadí nad kamenem, postupně tak dochází ke zvětšení ledviny, což způsobuje velkou bolest.
• bolest vystřelující do třísel
• krev v moči
• nechutenství⁴
• pálení a štípání při čůrání
• horečka¹
• zvracení³

U těhotných žen je potřebné myslet na tuto diagnózu, jestliže pacientka v minulosti měla časté infekce ledvinového (močového) systému a už v minulosti měla ledvinové kameny.

Diagnostika

• Laboratorní parametry:
  • krevní obraz, zánětová aktivitia
  • mikrobiologické vyšetření moči
  • vyšetření ledvinových funkcí
• Zobrazovací vyšetřovací techniky:
  • ne vščechny zobrazovací techniky se dají použít u těhotných žen, protože je riziko ozáření. RTG vyšetření se lékaři tedy vyhýbají, hlavně v prvnim trimestru. Bezpečnou vyšetřovací technikou je sonografické vyšetření, které nemá vliv na vyvíjející se plod. U žen, které těhotné nejsou, se RTG vyšetření provádí pomocí kontrastní látky, na kterém je vidět přesné umístění kamene.
  • uretroskopie- uretroskop je přístroj s optikou, který se v lokální anestézii zavede do močové trubice a hledá se kámen.

Léčba

Léčba se dělí na medikamentózní a chirurgickou.

Medikamentózní léčba

Prvním krokem v léčbě ledvinových kamenů je dostatečná "hydratace pacientky", pacientce se podávají tekutiny v podobě infúzí přímo do žíly. Dalším krokem v léčbě je tlumení bolesti pomocí analgetik. U 60-80% pacientek tak dojde k vyplavení ledvinových kamenů. Lékaři doporučují pokoj na lůžku a pokud je to potřebné, tak se do léčby přidávají i antibiotika¹. Vždy se odebírá i moč na chemický rozbor. Těhotná žena nemůže užívat všechny léky proti bolesti, proto lékař vybere nejvhodnější lék, který neohrožuje plod.

Chirurgická léčba

20-30% těhotných žen vyžaduje chirurgický zákrok. Cílem tohoto zákroku je zprůchodnit močové cesty, aby se mohla vylučovat moč. Urologové mohou zavést do močových cest stent, dále mohou provést ureteroskopii a nebo perkutánní nefrostómii.

• Stent je dutá a pružná hadička, která slouží na odtok moči z ledviny do močového měchýře. Stent se zavádí přes močovou trubici, horní konec je stočen v ledvině a druhý konec je stočen v měchýři. Tím se zabrání vypadnutí a nebo posunutí stentu. Tyto hadičky se zavádí v lokální narkóze, během vyšetření se umístění kontroluje pomocí ultrazvuku. Pokud má pacientka zaveden stent, tak se doporučuje udělat každý měsíc jeho výměnu, protože hrozí infekce, pacientka musí často užívat i antibiotickou léčbu.
• Komplikace stentu:
  • časté infekce ledvinového (močového) systému
  • krev v moči
  • nekomfort
  • posunutí stentu

Pokud přijde pacientka v těžkém septickém stavu a nedaří se zavést stent, tak dalším terapeutickým postupem je tzv.perkutánní nefrostómie. Jde o zákrok, který se provádí tehdy, pokud je v ledvině nahromaděno obrovské množství moči, které se nemůže vyloučit díky překážce v močovodu. Zákrok se provádí v lokální anstézii pod sonografickou kontrolou, pomocí trubky se udělá vývod z ledviny přímo přes kůži, moč tak volně odtéká a pacientce uleví od bolesti.

• Ureteroskopie je zákrok, při kterém se odstraňuje kámen z močovodu pomocí ureteroskopu, tenké rourky, která se vsune do močovodu přes močovou trubici a měchýř. Ureteroskopy jsou v dnešní době tenké, lehce přejdou přes tenký močovod. U těhotných žen se provádí ureteroskopie, protože se při ní odstraní celý kámen, se kterým jsou těžkosti. Tento zákrok se nemůže provádět u těhotných žen, které jsou v sepsi, mají infekci a nebo je kámen hodně velký.

Prognóza a prevence

Ledvinové kameny menší než 4 milimetry obvykle spontánně odejdou. Kameny větší než 7 milimetrů obvykle vyžadují chirurgickou intervenci. Nejlepší prevencí před vznikem ledvinových kamenů je dostatečný příjem tekutin, doporučuje se pít vodu s citrónem.
Močové kamene menšie ako 4 milimetre zvyčajne spontánne odídu. Kamene väčšie ako 7 milimetrov zvyčajne vyžadujú chirurgickú intervenciu. Najlepšou prevenciou pred vznikom močových kameňov je dostatočný príjem tekutín, odporúča sa piť vodu s citrónom.

Více o ledvinových kamenech v těhotenství na modrykonik.cz:

• Diskuze: Máte zkušenosti se stentem v měchýři v těhotenství?

Použité zdroje

1. Pregnancy and Urolithiasis
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2779947/
3. http://www.kidneystoners.org/treatments/stents/