Ledvinové kameny v těhotenství
Ledvinové kameny v těhotenství jsou občasné, ale jakmile se objeví, tak jde o závažný problém. Ledvinové kameny, latinsky ureterolitiáza, si u těhotných žen vyžadují vždy hospitalizaci na urologické klinice.
Ledvinový systém je systém, který tvoří, uskladňuje a vylučuje moč. Základní jednotkou tohoto systému jsou ledviny, ze kterých vystupují močovody. Močovod spojuje ledvinu a močový měchýř. Moč se z močového měchýře vylučuje ven z těla přes močovou trubici. Ledvinové kameny se mohou nacházet kdekoli v ledvinovém (močovém) systému, nejčastěji jsou zaklísněny v močovodu.
Ledvinové kameny se taktéž tvoří i u těhotných žen24. Nejčastěji se diagnostikují už v prvním trimestru34 těhotenství. Diagnostikovat ledvinové kameny v těhotenství je velmi obtížné, protože jsou omezeny standardní terapeutické a diagnostické postupy, např. se těhotným ženám neprovádí standardní RTG, u těhotných žen se ustupuje od chirurgického zákroku, kvůli možným komplikacím. Stejně tak i celková narkóza má mnoho vedlejších účinků, které mohou ovlivnit vyvíjející se plod.
Vznik ledvinových kamenů
Ledvinové kameny se tvoří obvykle v ledvinách, a to jakmile vytvořená moč obsahuje hodně vápníku, cystinu a nebo kyseliny močové. Malé kameny odejdou spontánně bez bolestí, horší je to ale s většími kamínkami, které zůstanou zaklísněné v močovém systému a způsobují tak pacientovi různé těžkosti.
Ženy v těhotenství jsou více náchylnější na vznik močových kamenů, protože už v prvním trimestru se jim rozšířuje vnitřní systém ledvin, ve kterém se tvoří moč. Rostoucí děloha3 vytváří tlak na ledvinu a močovod, což může podořit tvorbu kamenů, a to tak, že se zhorší odtok moči z ledviny přes močovod do měchýře.
Tvorbu kamenů podporuje i nedostatečný příjem tekutin.
Rizikové faktory
- dedičnost
- nedostatečný příjem tekutin
- vyšší věk
- strava bohatá na vápník, sodík
- obezita
Výskyt
Ledvinové kameny se vyskytují v průměru u jedné těhotné ženy z 1500. U 80-90% těhotných žen se kameny projeví nejčastěji v druhém17 a třetím trimestru13, protože spontánní odchod kamenů je omezen zvětšující se dělohou.
Projevy
Projevy ledvinových kamenů jsou u těhotných žen podobné s projevy těhotenství, proto diagnostikovat tento stav v těhotenství je někdy náročné. K nejčastějším projevům patří.
- bolest v boku, která může vyústit až do ledvinové koliky, co je opravdu velká bolest, která vzniká tehdy, jakmile se kámen zaklísní v močovodu a nebo v ledvině tak, že se úplně omezí odchod moči. Moč se hromadí nad kamenem, postupně tak dochází ke zvětšení ledviny, což způsobuje velkou bolest.
- bolest vystřelující do třísel
- krev v moči
- nechutenství4
- pálení a štípání při čůrání
- horečka1
- zvracení3
U těhotných žen je potřebné myslet na tuto diagnózu, jestliže pacientka v minulosti měla časté infekce ledvinového (močového) systému a už v minulosti měla ledvinové kameny.
Diagnostika
- Laboratorní parametry:
- krevní obraz, zánětová aktivitia
- mikrobiologické vyšetření moči
- vyšetření ledvinových funkcí
- Zobrazovací vyšetřovací techniky:
- ne vščechny zobrazovací techniky se dají použít u těhotných žen, protože je riziko ozáření. RTG vyšetření se lékaři tedy vyhýbají, hlavně v prvnim trimestru. Bezpečnou vyšetřovací technikou je sonografické vyšetření, které nemá vliv na vyvíjející se plod. U žen, které těhotné nejsou, se RTG vyšetření provádí pomocí kontrastní látky, na kterém je vidět přesné umístění kamene.
- uretroskopie- uretroskop je přístroj s optikou, který se v lokální anestézii zavede do močové trubice a hledá se kámen.
Léčba
Léčba se dělí na medikamentózní a chirurgickou.
Medikamentózní léčba
Prvním krokem v léčbě ledvinových kamenů je dostatečná "hydratace pacientky", pacientce se podávají tekutiny v podobě infúzí přímo do žíly. Dalším krokem v léčbě je tlumení bolesti pomocí analgetik. U 60-80% pacientek tak dojde k vyplavení ledvinových kamenů. Lékaři doporučují pokoj na lůžku a pokud je to potřebné, tak se do léčby přidávají i antibiotika1. Vždy se odebírá i moč na chemický rozbor. Těhotná žena nemůže užívat všechny léky proti bolesti, proto lékař vybere nejvhodnější lék, který neohrožuje plod.
Chirurgická léčba
20-30% těhotných žen vyžaduje chirurgický zákrok. Cílem tohoto zákroku je zprůchodnit močové cesty, aby se mohla vylučovat moč. Urologové mohou zavést do močových cest stent, dále mohou provést ureteroskopii a nebo perkutánní nefrostómii.
- Stent je dutá a pružná hadička, která slouží na odtok moči z ledviny do močového měchýře. Stent se zavádí přes močovou trubici, horní konec je stočen v ledvině a druhý konec je stočen v měchýři. Tím se zabrání vypadnutí a nebo posunutí stentu. Tyto hadičky se zavádí v lokální narkóze, během vyšetření se umístění kontroluje pomocí ultrazvuku. Pokud má pacientka zaveden stent, tak se doporučuje udělat každý měsíc jeho výměnu, protože hrozí infekce, pacientka musí často užívat i antibiotickou léčbu.
- Komplikace stentu:
- časté infekce ledvinového (močového) systému
- krev v moči
- nekomfort
- posunutí stentu
Pokud přijde pacientka v těžkém septickém stavu a nedaří se zavést stent, tak dalším terapeutickým postupem je tzv.perkutánní nefrostómie. Jde o zákrok, který se provádí tehdy, pokud je v ledvině nahromaděno obrovské množství moči, které se nemůže vyloučit díky překážce v močovodu. Zákrok se provádí v lokální anstézii pod sonografickou kontrolou, pomocí trubky se udělá vývod z ledviny přímo přes kůži, moč tak volně odtéká a pacientce uleví od bolesti.
- Ureteroskopie je zákrok, při kterém se odstraňuje kámen z močovodu pomocí ureteroskopu, tenké rourky, která se vsune do močovodu přes močovou trubici a měchýř. Ureteroskopy jsou v dnešní době tenké, lehce přejdou přes tenký močovod. U těhotných žen se provádí ureteroskopie, protože se při ní odstraní celý kámen, se kterým jsou těžkosti. Tento zákrok se nemůže provádět u těhotných žen, které jsou v sepsi, mají infekci a nebo je kámen hodně velký.
Prognóza a prevence
Ledvinové kameny menší než 4 milimetry obvykle spontánně odejdou. Kameny větší než 7 milimetrů obvykle vyžadují chirurgickou intervenci. Nejlepší prevencí před vznikem ledvinových kamenů je dostatečný příjem tekutin, doporučuje se pít vodu s citrónem.
Močové kamene menšie ako 4 milimetre zvyčajne spontánne odídu. Kamene väčšie ako 7 milimetrov zvyčajne vyžadujú chirurgickú intervenciu. Najlepšou prevenciou pred vznikom močových kameňov je dostatočný príjem tekutín, odporúča sa piť vodu s citrónom.