Při léčbě refluxu u kojenců zaveďte nejdříve režimová opatření, až poté sáhněte po antirefluxních mlécích, radí lékař

"Syn začal zvracet už v porodnici, ale tam mi řekli, že se přejídá a strčili mu dudlíka... Ve věku 8 dnů byl pro velké zvracení na UTZ a od té doby už dvakrát hospitalizován na pozorování. Kojení jsem vydržela jen měsíc, neustálé zvracení a hlavně vážení před - v průběhu - a po kojení. Vážení, kolik toho vyzvracel, bylo pro mne neúnosné, hlavně psychicky. Běžně doporučované léky nám nepomohly. Zahuštěná mléka ani kašičky také ne. Těšili jsme se na příkrmy, že se to zmírní, ale zatím bohužel. Každý má pro mě rady a porady, ale zvládnout to musíme my sami..." Vypráví své zkušenosti s refluxem jedna z maminek na Modrém koníku.

V dnešním článku přinášíme rozhovor s MUDr. Václavem Kouckým, lékařem z Olivovy dětské léčebny, na téma refluxní choroby jícnu, ale také refluxu u malých miminek a pálení žáhy v těhotenství.

Pane doktore, co to vlastně je refluxní choroba jícnu a jak vzniká?

Na začátku bychom si měli vysvětlit, jaký je rozdíl mezi gastroesofageálním refluxem a refluxní chorobou jícnu. Tyto dva pojmy se často zaměňují, což vede k řadě nepřesností. Pokud si však tento rozdíl uvědomíme, snadno i pochopíme, kdy je třeba léčit a naopak, kdy léčba pacienta jen zbytečně zatěžuje.

Gastroesofageální reflux znamená v překladu návrat žaludečního obsahu do jícnu. To je zcela běžný jev, který se vyskytuje i u zdravých lidí a jako takový nepůsobí žádné obtíže. Zvlášť častý je u malých kojenců, kdy si rodiče často všimnou návratu mléka až do dutiny ústní. S věkem těchto epizod postupně ubývá tak, jak dozrávají přirozené mechanismy bránící refluxu. Jelikož je tento stav zcela přirozený, není nutno ho léčit, naopak zbytečná léčba může dítě spíše obtěžovat.

Naopak refluxní choroba jícnu je označení již pro stav abnormální, který dotyčnému způsobuje zdravotní obtíže. U dospělých a starších dětí to může být známé pálení žáhy, ale i závažnější komplikace jako je zánět jícnu, případně i jizvení jícnu. U kojenců nemá refluxní onemocnění typické příznaky a obtíže se dají objektivizovat podstatně hůře. V prvé řadě je nutné komplexně zhodnotit stav dítěte na základě rozhovoru s rodiči. Hodnotíme četnost a intenzitu refluxních epizod, vazbu na nakrmení a polohu těla. Dále hodnotíme váhové přírůstky a přítomnost varovných příznaků (např. krev nebo žluč ve zvratcích).

Dále bychom se měli zmínit i o tzv. mimojícnových příznacích. Mezi lékaři sice nepanuje úplná shoda, které všechny příznaky lze přisuzovat refluxu, nicméně některé případy dlouhodobého kašle, chrapotu, opakovaných zánětů středouší či hrtanu vznikají v souvislosti s refluxní chorobou. U části pacientů mohou léčebná opatření cílená na gastroeesofageální reflux přinést úlevu i od těchto problémů.

Jaký máte názor na antirefluxní kojenecká mléka? Pomáhají miminkům při refluxu?

Antirefluxní kojenecká mléka jsou zahuštěné formule, jejichž cílem je snížit počet viditelných ublinknutí, jejich vliv na počet refluxních epizod je však sporný. Pokud jsme se již rozhodli tato mléka podávat, je žádoucí je vždy kombinovat s protirefluxními režimovými opatřeními jako je důkladné odříhnutí po krmení, prevence hltavého pití, které je spojeno s napolykáním většího množství vzduchu, což poté zvyšuje počet refluxních epizod. Dále je též možné snížit množství mléka podaného na dávku a zvýšení frekvence krmení tak, aby bylo dodrženo celkové doporučené množství stravy na den. Vzhledem k možným nežádoucím účinkům zahuštěných formulí (např. zácpa) se kloním k použití antirefluxních mlék jen u kojenců s výrazným ublinkáváním a to až poté, co zmíněná režimová opatření nebyla dostatečná.

Spousta maminek se v těhotenství potýká s pálením žáhy. V těhotenství jsou možnosti léčby omezené, jak si mohou těhotné ženy pomoci?

Těhotenství je obdobím, které zvyšuje počet refluxních epizod, u některých žen mohou být tedy častější i refluxní obtíže jako je pálení žáhy. Je to dáno řadou faktorů – např. zvětšená děloha, která zvyšuje nitrobřišní tlak, může i utlačovat žaludek (snižuje jeho kapacitu), což poté vede ke snadnějšímu návratu žaludečního obsahu do jícnu. Tuto situaci můžeme ovlivnit konzumací menších porcí potravy, dostatečným odstupem mezi jídlem a ulehnutím (vyčkat 20-30 minut, během kterých dojde alespoň k částečnému vyprázdnění žaludku). Vhodné je též vynechat nadýmavá jídla a pokrmy subjektivně nedobře tolerované. I v těhotenství lze podávat preparáty snižující produkci žaludeční kyseliny (např. omeprazol), které patří mezi hlavní léky proti refluxu. U omeprazolu podávaného během těhotenství nebyl prokázán škodlivý vliv na plod. Přesto je vhodné vašeho gynekologa o této skutečnosti alespoň informovat.

Existuje nějaká prevence refluxní choroby jícnu?

Prevence refluxní choroby jícnu spočívá ve snaze minimalizovat faktory zvyšující počet refluxních epizod. Řada z těchto opatření byla již zmíněna – např. konzumace menších porcí stravy, setrvání ve vzpřímené poloze po jídle, vyhýbání se nadýmavým potravinám, respektive potravinám zhoršujících subjektivní obtíže. Významnou roli hraje i prevence obezity, dostatek sportu a posílení především břišních a dýchacích svalů.

Jaké jsou obecně možnosti léčby refluxní choroby jícnu?

Možnosti léčby u refluxní choroby jícnu patří do dvou velkých skupin – režimová opatření a podávání léků na reflux. Režimová opatření jsme již probrali, zbývá se zmínit o lécích. Hlavní skupinou jsou zde látky tlumící produkci žaludeční kyseliny – např. nejznámější omeprazol či esomeprazol. Pokud jsou správně předepsány, mohou ulevit od příznaků spojovaných s refluxem. U pečlivě vybraných pacientů lze tyto léky použít i k tzv. terapeutickému testu, což je elegantní metoda, jak ověřit podíl refluxu na pacientových obtížích. Tento test spočívá v podávání léku na dobu obvykle 4-8 týdnů, poté se hodnotí vliv na pacientovy obtíže a rozhoduje se o pokračování či ukončení léčby.

U léků na reflux se musíme zmínit i o jejich nežádoucích účincích. V prvé řadě je to vyšší výskyt infekcí – žaludeční kyselina totiž hraje důležitou roli v obranyschopnosti pacienta. Pacienti léčení léky tlumícími produkci žaludeční kyseliny mají vyšší riziko zápalu plic, virových průjmů apod. U dospělých může dojít i k poškození ledvin.

Za jakým odborným lékařem jít, pokud má člověk podezření, že trpí tímto onemocněním?

V případě podezření na gastroezofageální refluxní chorobu je v prvé řadě třeba konzultovat stav u svého praktického lékaře (v případě dětí pak praktického lékaře pro děti a dorost). V jeho kompetenci jsou základní diagnostické i terapeutické opatření. Pokud jsou tato opatření nedostatečná, na řadu přichází specialista – v prvé řadě gastroenterolog. V případě, že je podezření na mimojícnové projevy tohoto onemocnění, ke slovu přichází ORL lékař, případně pneumolog.

Uvádí se, že spousta dětí i dospělých, kteří trpí touto chorobou, má i špatný dechový stereotyp, lze to nějak napravit? Dojde nácvikem správného dechového stereotypu k úlevě od potíží?

Dechový stereotyp (tzn. způsob zapojení dýchacích svalů) může významným způsobem přispívat ke vzniku gastroesofageální refluxní choroby. Klíčovou roli zde hraje bránice. Je to plochý sval, který odděluje dutinu břišní od dutiny hrudní. V organismu plní 3 různé funkce – 1. je to hlavní dechový sval, 2. má význam ve stabilizaci páteře a spolu s dalšími svaly (břišními, bederními a pánevním dnem) přispívá ke správnému držení těla, 3. působí jako zevní jícnový svěrač. Jícen totiž prochází skrz bránici a část svalových vláken bránice ho obkružuje jako prstenec. Při jejich stahu dochází ke stlačení jícnu z vnějšku, což vede k jeho uzavření a prevenci gastroesofageálního refluxu.

V současné době máme k dispozici metody, které dokáží změřit sílu bránice a dalších dechových svalů, což nám pak umožní i cíleně léčit ty pacienty, u kterých je zvýšená frekvence refluxních epizod způsobená právě poruchou funkce bránice. V České republice byla navržena speciální metoda k posílení této funkce bránice. Jedná se o systém jednoduchých cvičení, které u správně indikovaných pacientů mohou významným způsobem ovlivnit refluxní obtíže. Další výhodou – např. oproti lékům – jsou její prakticky nulové nežádoucí účinky. Určitým problémem je horší dostupnost této metody. Pacient se totiž tyto cviky musí správně naučit, což obvykle vyžaduje několik sezení s fyzioterapeutem.

V Olivově dětské léčebně v Říčanech máme několik fyzioterapeutů, kteří tyto techniky ovládají, k dispozici jsou i vyšetřovací metody umožňující hodnotit dechový stereotyp a cvičení správně zacílit. U pacientů s podezřením na tuto příčinu jejich obtíží zařazujeme cviky na reflux do jejich léčebného plánu. Zvažujeme i zavedení kratších pobytů zaměřených na tuto problematiku.

Děkuji za rozhovor a přeji Vám, ať se Vám daří.