CTG vyšetření

4 zkušenosti

CTG vyšetřeníCTG vyšetření, neboli kardiotokografie (slangově také pásy a nebo monitor), je vyšetřovací metoda používaná poslední týdny před a během porodu28, díky které může lékař do určité míry sledovat pomocí mechanického snímače stahy dělohy těhotné ženy (kontrakce32) a pomocí ultrazvuku měřit tepovou frekvenci plodu (tzv. ozvy). V České republice se obvykle toto vyšetření provádí plošně a rutinně (navzdory aktuální úrovni vědeckého poznání) u všech těhotných žen krátce před porodem28 a při přijímaní do porodnice24.

Kardiotokografické vyšetření se začalo ve světě používat od 60. let 20. století. Bylo pokládáno za pozitivní krok v péči o těhotnou ženu a plod, který vede ke snížení rizika poškození mozku miminka hypoxií - výskytu mozkové obrny. Nicméně hypoxie při porodu je jen pouze málo častou příčinou mozkové obrny, mnohem více případů vzniká v důsledku velmi předčasného porodu20 (ve 24. až 30. týdnu těhotenství), podání dexamethasonu, syndromu hyalinních membrán, vnitřního krvácení nebo resuscitace miminka.

Průběh CTG vyšetření

Vyšetření není bolestivé. Používá se k němu kardiotokograf, který se skládá ze samotného přístroje a ze zevních snímačů připevňovaných na břicho těhotné ženy, nebo z elektrody, která se připevňuje na temeno miminka v průběhu porodu po odtoku plodové vody.

CTG vyšetření během poroduVyšetření se vykonává v polosedu a nebo v leže na boku. Během první doby porodní je v některých případech možné během vyšetření chodit. Ke konci těhotenství se doporučuje poloha na levém boku a to kvůli "syndromu dolní duté žíly". Oblečení je potřeba vyhrnout, aby zůstalo volné, na břicho se připojí dvě sondy. Jedna sonda snímá dělohu a druhá srdeční činnost dítěte. Vyšetření trvá přibližně 20 až 30 minut. Během vyšetření je potřeba zůstat v klidu a neměnit polohu.

Moderní přístroje mají i třetí sondu, díky které je možné během jednoho záznamu sledovat srdeční činnost i obou dvojčat najednou. Vyšetření pak trvá stejně dlouho jako v případě jednoho plodu.

Vyhodnocení CTG záznamu

Ze zaznamenané frekvence srdečního tepu (kardiotachogramu), semikvantitativního záznamu aktivity dělohy (tokogramu) a jejich vzájemných souvislostí může zkušený lékař a nebo porodní asistentka zjistit, jak na tom miminko je. Nicméně provedení CTG vyšetření není nic jednoduchého, neexistuje žádný jednotný a obecně schválený systém. Samotné snímání ozev plodu a jejich zaznamenávání se pojí s řadou technických problémů, existuje několik různých variant řešení přístroje. Vzhledem k vysoké variabilitě a rozsahu získaných informací je následné vyhodnocení kardiotokogramu poměrně složité a vyžaduje zkušenosti a komplexní přístup, nezřídka se stává, že různí odborníci záznam vyhodnotí odlišně.

KardiotokogramPlod reaguje na stahy dělohy a přizpůsobuje se jim. Pokud jsou ale kontrakce příliš četné, silné nebo dlouhé, možnosti plodu jsou mnohem omezenější a může dojít ke stresu a hypoxii miminka. Objektivní sílu kontrakcí nelze pomocí CTG vyšetření určit. Jedná se o velmi individuální záležitost, jak kontrakce probíhají, jestli jsou efektivní (k porodu) a jak je těhotná žena vnímá. Z tokogramu se vyhodnocuje délka kontrakce (doba od začátku do konce kontrakce, délka vlny, obvykle 45 až 90 sekund), relativní síla kontrakce (výška vlny, nedostatečné kontrakce bývají vysoké pod 30 torr, příliš silné nad 80 torr), četnost kontrakcí (průměrná doba od počátku jedné kontrakce do počátku druhé, na počátku první doby porodní obvykle bývají 3 kontrakce během 10 minut, na konci konci první doby porodní 4 a během druhé doby porodní 5), doba mezi jednotlivými kontrakcemi (doba od konce jedné kontrakce do počátku druhé, při nadměrné činnosti dělohy se zkracuje pod 150 sekund), tvar kontrakční vlny (normální kontrakční vlna má zvonovitý tvar) a bazální tonus dělohy (klidový tlak, na počátku první doby porodní se pohybuje okolo 15 torr, ve druhé době porodní okolo 20 torr).

Normální, fyziologický kardiotokogram téměř jistě znamená, že se miminku v bříšku daří dobře, že nevykazuje známky stresu a že není hypoxické. Za normální výsledek vyšetření se považuje, pokud je bazální frekvence ozev plodu mezi 110 a 150 (160) tepy za minutu, nevyskytují se decelerace (zpomalení tepu), vyskytují se akcelerace (zrychlení tepu jako reakce na zvuky a mechanické podněty) a variabilita frekvence tepu plodu se pohybuje mezi 5 až 25 tepy za minutu.

V případě podezřelých a patologických záznamů je problém již mnohem složitejší, jen část takových výsledků opravdu značí stres a hypoxii plodu. Mezi podezřelé kardiotachogramy řadíme takové, kdy se bazální frekvence srdečního tepu dítěte pohybuje mezi 100 až 110 nebo naopak mezi 150 (160) až 170 (180) tepy za minutu, nebo je variabilita tepové frekvence po dobu 40 až 90 minut menší než 5 tepů za minutu, nebo se v záznamu nevyskytují akcelerace, nebo se vyskytují decelerace při 1 až 3 kontrakcích za dobu 20 minut či při až polovině kontrakcí a trvají méně než 3 minuty. Jako patogenní se označují takové výsledky CTG vyšetření, kdy je bazální frekvence srdečního tepu plodu nižší než 100, vyšší než 170 (180) tepů za minutu, či má po dobu více než 10 minut sinusoidní charakter, dále takové, kdy je variabilita frekvence tepu miminka po dobu více 90 minut menší než 5 tepů za minutu, nebo se decelerace vyskytují při více než 4 kontrakcích za dobu 20 minut, při více než polovině kontrakcí či trvají více než 3 minuty.

CTG vyšetření je sice metoda vysoce citlivá, ale na druhou stranu není specifická, vyhodnocení je složité a vyšetření samo o sobě poskytuje velkou míru falešně špatných výsledků (až v polovině případů). Současná věda nám stále poskytuje poměrně málo informací o příčinách špatných výsledků vyšetření. Kardiotokografické vyšetření je pouze nepřímá metoda sledování stavu plodu, a tak je potřeba k ní přistupovat.

KardiotokografFrekvenci srdeční činnosti plodu totiž ovlivňuje velká řada faktorů, jak na straně přímo těhotné ženy, tak placenty, pupečníku i nenarozeného miminka. V normálním stavu CTG záznam reprezentuje stav centrální nervové soustavy plodu během denního rytmu a cyklických změn jeho chování, aktivity. Na tepovou frekvenci plodu má také vliv zdravotní stav matky a aktuální fungování jejího těla, hladiny hormonů v krvi matky a plodu, aktuální zdravotní stav a stres plodu, vnější ohrožení plodu, četnost, délka a intenzita kontrakcí, poloha plodu35, množství a pohyby plodové vody2 a také průtoky krve pupečníkem1 a placentou9.

Vyjde-li kardiotokografické vyšetření abnormálně, je třeba zkontrolovat přístroj, umístění snímačů nebo elektrody, udělat nový záznam a podle potřeby provést další vyšetření, jako je např. kontrola průtoků krve placentou a pupečníkem, při porodu po odtoku plodové vody je možné provést vyšetření acidózy (stanovení pH vzorku krve z kůže na temeni hlavy plodu), STAN (EKG plodu), FPO (určení saturace plodu kyslíkem). Při pH vyšším než 7,25 se vyšetření provede později znovu, pokud abnormality v CTG záznamu přetrvávají. Je-li pH v rozmezí 7,21 a 7,24, vyšetření se má za 30 minut provést znovu a pokud pH klesá, zvážit urychlení porodu nebo použití instrumentálního či operativního zakončení porodu. Vyjde-li pH nižší než 7,2, je třeba porod ukončit co nejrychleji.

Porovnání CTG vyšetření a sledování srdečního tepu plodu poslechem

U nízkorizikových těhotenství a porodů použití kardiotokografu nepřináší jediný pozitivní výsledek pro matku či dítě a naopak snižuje pravděpodobnost přirozeného průběhu porodu5. WHO a lékařské společnosti řady zemí proto nedoporučují plošné, rutinní používání CTG vyšetření.

U nízkorizikových porodů použití CTG vyšetření v porovnání se sledováním srdečního tepu plodu poslechem stetoskopem nebo jednoduchým ultrazvukovým Dopplerovým přístrojem nevede ke snížení rizika úmrtí plodu, výskytu metabolických acidóz, dětské mozkové obrny, potřeby resuscitace, plicní ventilace a intenzivní péče u miminka a ani ke zhoršení Apgar skóre64.

Současně použití kardiotokografu často odvádí pozornost od rodičky k přístroji a přispívá do určité míry k odborné zranitelnosti porodníka, vede k nadhodnocování rizika odchylek v záznamu pro plod. U nízkorizikových porodů vede použití CTG vyšetření ke zvýšení podílu kontinuálního sledovaní frekvence tepu miminka a s tím souvisejícího omezení pohybu rodičky, nemožnosti si svobodně zvolit polohu při porodu11, dále ke zvětšení pravděpodobnosti odběru vzorku krve z kůže z temene plodu pro stanovení pH (vyšetření acidózy), urychlování porodu podáním umělého oxytocinu4, použití epidurální analgezie22, instrumentálního porodu (použití porodnických kleští nebo vakuumextraktoru) a také operativních zásahů, jako je nástřih hráze19 a především císařský řez81 (dokonce v případě císařského řezu se pravděpodobnost jeho provedení zvyšuje až o 20%, pokud není prováděno vyšetření acidózy, pravděpodobnost je vyšší). U novorozenců7, kdy byl málo rizikový porod vyvoláván nebo oxytocinem urychlován, došlo při používaní kardiotokografického vyšetření k mírnému snížení výskytu poporodních záchvatů, jiná pozitiva pro miminko nebyla nalezena.

Sledováním srdečního tepu plodu poslechem stetoskopem nebo jednoduchým ultrazvukovým Dopplerovým přístrojem je jednoduché, levné, proveditelné i při domácím porodu, zvyšuje šanci na přirozený porod5 bez zásahů a umožňuje naprosto volný pohyb rodičky. Poslech ozev plodu se provádí po dobu alespoň jedné minuty po kontrakci a poté během první doby porodní každých 15 minut a v druhé době porodní každých 5 minut, případně po každé kontrakci.

V případě rizikových těhotenství a porodů je používaní kardiotokografu doporučováno, ale pokud plod nevykazuje známky problémů, je rozhodnutí o metodě sledování frekvence srdečního tepu plodu na těhotné ženě.

Mezi různě rizikové případy řadíme vícečetná těhotenství, přirozený porod koncem pánevním13, předčasný porod20, preeklampsie17, předchozí císařský řez81, přenášení7 (těhotenství trvající déle než 42 týdnů), uplynutí doba delší než 24 hodin od prasknutí vaku blan (odtoku plodové vody), nitroděložní nebo vaginální krvácení3, abnormální průtoky krve pupečníkem nebo placentou, výskyt většího množství smolky v plodové vodě, pomalý růst plodu1, oligohydramnion5 (snížené množství plodové vody), nedostatečně kompenzovanou cukrovku28, vyvolávaný porod85, použití epidurální analgezie22 či podání oxytocinu4. Při porovnání sledování srdečního tepu plodu poslechem stetoskopem nebo jednoduchým ultrazvukovým Dopplerovým přístrojem a CTG vyšetření při vysoce rizikových těhotenstvích a porodech se snižuje riziko úmrtí plodu až o 60%.

CTG vyšetření v České republice

CTG vyšetření se vykonává ke konci těhotenství rutinně u všech těhotných žen, přibližně od 32.týdne těhotenství26. Nejdříve 1x za 14 dní, od 36.týdne21 1x za týden, po termínu porodu74 (při přenášení7) 1x za 2 dny. V případě potřeby se vykonává vyšetření i častěji. Taktéž se využívá během porodu k monitorování stavu miminka.

Související články

Více o CTG vyšetření na modrykonik.cz

Použité zdroje

  1. http://vysetreni.vitalion.cz/kardiotokografie/
  2. http://www.ordinace.cz/clanek/kardiotokografie/
  3. http://www.patient.co.uk/doctor/Intrapartum-Fetal-Monitoring.htm
  4. https://web.archive.org/web/20171029143302/http://www.physicianspractice.com/articles/cardiotocog...
  5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC32308/
  6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336808
  7. http://www.wikiskripta.eu/index.php/Kardiotokografie
  8. http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2006-10/?pdf=53
  9. https://web.archive.org/web/20170425024741/http://normalniporod.cz/wp-content/uploads/2012/08/pec...
  10. http://www.porodnice.cz/upload/kurz-lekari-2008/05-kurz-intrapartalni_sledovani_podu.ppt

Externí linky

Pomohl ti tento článek?
 / Ne

Zkušenosti s CTG vyšetřením

Máš zkušenost s CTG vyšetřením?
Poděl se o ni a pomoz tak ostatním maminkám.
Napiš svou zkušenost
alasta
14. říj 2015

KTG

Jsem 36+4 a dnes jsem byla na vyšetření KTG. Vyšetření nebylo nijak příjemné. Cítila jsem drobné brnění a po něm přišly vždy velmi silné pohyby a rychlá tepová frekvence miminka. Ale paní doktorka byla s výsledky velmi spokojená.

Ještě teď, 5 hodin po vyšetření, mám silné pohyby jako nikdy, vadí mi rychlá chůze, chůze ze schodů a jakékoli ohýbání k levé straně. Vážně uvažuji, že na příští prohlídce toto vyšetření odmítnu.
0 poděkování
evaamy
23. bře 2015

Nesnáším

Jediná věc, kterou jsem v těhotenství a u porodu proklínala. Poprvé jsem u toho ležela na zádech a kvůli tomu málem omdlela, navíc si myslím, že to to dítě minimálně stresuje.

No daly byste si ty elektrody na hlavu? A u dítěte vám to nevadi?
0 poděkování
katyxq
11. led 2015

Monitory

Při prvním těhotenství jsem byla na monitorech jen 2x (ve 38. a 39.tt, objednala jsem se schválně takto pozdě) a pak při příjmu do porodnice. Tentokrát, pokud těhotenství bude opět bez komplikací, tak monitory aobsolvovat nechci vůbec, na těhotenské poradny plánuju chodit k porodní asistentce, tu chci mít i při porodu, srdeční činnost miminka kontroluje stetoskopem nebo malým přenosným Dopplerem.
1 poděkování
kaca68
19. srp 2014

Profesní pohled

Přestože se po zavedení Intrapartálního (porodního) CTG zvýšil počet intervencí (císařských řezů, kleští, nástřihů...) z indikace hrozící hypoxie plodu, nesnížil se počet hypoxických poškození novorozenců - to je jeden pohled. Ale je potřeba říct, že v současnosti není k dispozici jiná metoda hodnocení kyslíkové tísně plodu (metody jsou, ale nejsou více používané ani výnosnější), proto nám nezbývá, než se na tuto metodu, i když nedokonalou, spoléhat a při nemocničním vedení porodu ji považovat za standard.

Odmítání této metody rodičkou, která rodí na našem oddělení nás staví do velmi svízelné situace, která měla již z mých zkušeností několikrát tragickou dohru a to zdravotní i soudní...

Otázka předporodního sledování na CTG (např. 1 týdně) je velmi kontroverzní, v mnoha zemích něco takového vůbec neznají.
8 poděkování