Noonanův syndrom

Noonanův syndrom (anglicky Noonan syndrome) je nevyléčitelné vrozené onemocnění, možná je pouze terapie napravující nebo zmírňující jeho příznaky. Jedná se o poruchu některých genů na nepohlavních chromozomech, ta může vznikat náhodně nebo být zděděná a postihuje obě pohlaví stejně často. Nalezneme ji u jednoho z 1000 až 2500 živě narozených dětí. Mutace ovlivňují množení, diferenciaci, migraci, stárnutí a smrt buněk, což vede k výskytu typických příznaků onemocnění. Postižení jedinci se dožívají dospělosti, prognóza se odvíjí podle závažnosti příznaků.

Vzhledem k podobnosti příznaků se někdy Noonanův syndrom popisuje i jako mužská varianta Turnerova syndromu, ale genetické příčiny jsou odlišné a Noonanův syndromem mohou trpět osoby jak mužského, tak i ženského pohlaví. Poprvé byl Noonanův syndrom popsán v roce 1962 dětskou kardioložkou Jacqueline Noonan z americké University of Iowa, pojmenování syndromu použil jako první její bývalý student doktor John Opitz. Oficiálně byl jako diagnóza Noonanův syndrom uznán v roce 1971.

Příčiny Noonanova syndromu

Noonanův syndrom může být porucha náhodná i dědičná. Pravděpodobnost náhodné poruchy (mutace) u dítěte zdravých rodičů je menší než 1%. Prozatím byly nalezeny jasné souvislosti Noonanův syndromu s mutacemi genů PTPN11 (okolo 50% případů), SOS1 (10 až 20%), RAF1 (3 až 17%), KRAS (pod 5%), BRAF (pod 2%), MAP2K1 (pod 2%) a NRAS. Jako pravděpodobné se zkoumají i mutace genů RIT1, MEK1, RRAS, CBL, SHOC2, možné jsou i dosud nezjištěné mutace jiných genů.

Dědičnost Noonanova syndromu je autozomálně = nepohlavními chromozomy, dominantní, přenáší se na další generaci dominantní alelou (A). Syndrom se projevuje u dominantních homozygotů (AA) i heterozygotů (Aa, u těch pravděpodobně v mírnější formě). Pravděpodobnost, že pár složený z heterozygotního (Aa) a recesivně homozygotního jedince (aa) bude mít dítě postižené Noonanovým syndromem je 50%. U přibližně 30 až 75% jedinců postižených Noonanovým syndromem má alespoň jeden z rodičů genetickou poruchou známou jako příčina tohoto onemocnění, ve zbylých případech se jedná o poruchy náhodné nebo geneticky podmíněné, ale dosud neobjevené.

Příznaky Noonanové syndromu

Prenatálně rozpoznatelné

Již během těhotenství²⁴ (prenatálně) se mohou projevovat některé z příznaků Noonanova syndromu viditelné při ultrazvukovém vyšetření, např. vyšší NT (šíjové projasnění plodu), hydrops fetalis (nadměrné ukládání vody v těle plodu), hydrothorax (tekutina v pleurální dutině plodu), cystický hygrom (hromadění tekutin a vznik cyst v lymfatické tkáni v oblasti hlavně krku, případně i v tříslech a podpaží plodu), vady ledvin nebo srdce plodu či polyhydramnion (vyšší množství plodové vody). Dítě se obvykle rodí s normální hmotností.

Prospívání a růst

V období po porodu se mohou objevujit obtíže s krmením a s tím související nižší přírůstky hmotnosti, obvykle se prospívání srovná po 18. měsíci. U chlapečků často (v 60 až 80% případů) nesestupují varlata do šourku, s tím souvisí pozdější horší tvorba spermií a snížená plodnost. U holčiček nastupuje puberta většinou později, průměrně okolo 14,5 roku, plodnost ovlivněna nebývá. U chlapců se nástup puberty může i nemusí odlišovat od zdravých dětí. Možným následkem pozdního příchodu puberty je i opoždění růstu pubescenta.

Zevní znaky

Přibližně 2/3 dospělých s Noonanovým syndromem má normální hmotnost, obvyklý je ale nižší vzrůst. Pouze 1/3 jedinců dosahuje normální výšky, 50% žen a 40% můžu se pohybuje pod 3. percentilem, kdy ženy dorůstají nanejvýš do 150 až 155 cm a muži do 161 až 167 cm. V těžkých případech onemocnění dochází k úbytku hmostnosti a chátrání organismu.

Mezi typické vnější znaky Noonanova syndromu patří makrocefalie (velká hlava), velká vzdálenost očí (95% případů), ptóza očních víček (víčka padající a dosahující k nebo i částečně přes zornice), epikanty (kožní záhyb očních víček překrývající vnitřní koutky očí), nízce posazené a odstávající uši se širokým zevním okrajem boltců (více než 90%), plochý a široký nos, hluboká nosoretní rýha (více než 90%), vysoce vyklenuté horní patro, malá spodní čelist, vysoké čelo s vysoko umístěným okrajem vlasů a nízká hranice vlasů na krku.

Krk často bývá široký a nízký, mohou se na něm objevovat kožní záhyby. Osoby trpící Noonanovým syndromem mohou mít skoliózu¹, vpáčený (s propadlou hrudní kostí) nebo ptačí (s dopředu vystupující hrudní kostí) hrudník, nízko a daleko od sebe postavené prsní bradavky a také široké buclaté prsty. Mezi další příznaky mohou patřit hypotonie¹, hypermobilita kloubů, poruchy koordinace, někdy bolest svalů (myalgie) či kloubů.

Poruchy kardiovaskulární soustavy

Velmi časté jsou u jedinců postižených tímto syndromem malformace (stavební odchylky) srdce, u 50 až 80% se nacházejí vady chlopní, u 5 až 20% defekty komorových přepáže a u 10 až 25% defekty síňových přepážek. U 20 až 60% osob se vyskytuje zúžení plicní tepny, dále defekty chlopně ze srdce do plicní tepny, srdeční šelesty a u 12 až 35% zbytnění srdečních svalů.

Poruchy trávicí a vylučovací soustavy a lymfatického systému

U jedinců s Noonanovým syndromem se mohou objevovat problémy v trávicí soustavě, jako jsou zvracení³, nechutenství⁴, poruchy polykání nebo nízká hybnost střev. Obvyklé jsou lymfedémy, tedy otoky měkkých tkání (často na krku) v důsledku poruch odtoku mízy. U 11% pacientů se nacházejí abnormality ledvin, spíše lehké, nejčastěji rozšíření ledvinové pánvičky.

Poruchy nervové soustavy

Poruchy inteleligence nejsou u osob majících Noonanovům syndrom příliš časté, nicméně nejsou ani neobvyklé. Většina jedinců dokončí střední školu a mohou vystudovat i školu vysokou, 1/3 dospělých má snížený intelekt, a to obvykle jen lehce. Ale v dětském věku se poruchy učení objevují přibližně u 25%, 10 až 15% z nich potřebuje speciální a individuální přístup. Mohou se vyskytovat problémy s pamětí. Poruchy nebo opožděný vývoj řeči se objevují přibližně u 72% lidí s Noonanovým syndromem, většinou pomůže tyto jevy korigovat logopedie a podobné metody napomáhající ke správnému rozvoji řeči.

Další možné příznaky a komplikace

Osoby postižené Noonanovým syndromem mají zvýšené riziko vzniku nádorových onemocnění, hlavně leukémie a lymfomů. Častá je také vyšší krvácivost, trombocytopenie (nižší množství krevních destiček), někdy i von Willebrandova nemoc - genetická, autozomálně dominantní, choroba, která způsobuje neschopnost krevních destiček vázat plazmatický faktor VIII. Při zvýšené krvácivosti jsou nevhodné léky obsahující kyselinu acetylsalicylovou, tedy Aspirin, Acylpyrin a Anopyrin.

Neobvyklé při Noonanovém syndromu nejsou ani časté a chronické záněty středouší⁸. Objevovat se mohou i kožní problémy, např. keratóza, pigmentové skvrny a velké a četné pihy. Až u 95% jedinců se objevují zrakové problémy, jako jsou šilhání, bloudivé a rychlé pohyby očí, krátkozrakost, dalekozrakost a astigmatizmus. Při použití celkové anestézie se mohou vyskytnout hypertermie a dýchací problémy.

Diagnostika Noonanova syndromu

Diagnóza Noonanova syndromu se obvykle určuje na základě výskytu typických příznaků, obvyklé je provedení vyšetření srdce pomocí EKG a ultrazvuku. Je možné také provést poměrně nákladné vyšetření genů PTPN11, SOS1, RAF1, RIT1 a poté případně i genů KRAS, BRAF, NRAS, MEK1, RRAS, CBL a SHOC2. To se ale obvykle neprovádí prenatálně.

Léčba Noonanova syndromu

Vzhledem k tomu, že Noonanův syndrom je onemocnění vrozené a geneticky podmíněné, je v současnosti i nevyléčitelné. Léčba je tedy zaměřená pouze na chirurgické napravování vrozených vad, mírnění příznaků, předcházení komplikacím a podporu správného fungování těla postiženého jedince.

V případě defektů srdce a poruch srdeční činnost nastupuje jejich operace či nasazení léků, při nedostatečném růstu podávání růstového hormonu, u očních vad používání brýlí, při zvýšené krvácivosti prevence a patřičná medikace, při otocích a zadržování tekutin úprava stravy a v nutných případech odsátí tekutiny (jehlou, chirurgicky), při nesestouplých varlatech operace, při infekcích močových cest nasazení antibiotik, při poruchách motorického vývoje fyzioterapie, u poruch řeči logopedie a v případě vážnějších poruch učení speciální pedagogika a nebo domácí vzdělávání.

Použité zdroje

1. https://www.priznaky-projevy.cz/geneticke-nemoci/426-syndrom-dysmorfie-noonanuv-syndrom-priznaky-...
2. http://ublg.lf2.cuni.cz/phocadownload/ostatni/50_syndrom noonanov_mg_01.pdf
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Noonan_syndrome
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1124/
5. http://www.genome.gov/25521674
6. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/noonan-syndrome/basics/definition/con-20028908