Pomalý nárůst hCG

Stručné shrnutí

• Po transferu jednoho 4denního embrya se hladina hCG může růst pomaleji než očekávaný dvojnásobek za 48 hodin, přesto může vést k životaschopnému těhotenství (příklady z diskuse: 14. den 94,7 → 17. den 309; 11. den 30 → 15. den 230 → 19. den 1000; 14. den 230 → později 48 000 v 10. tt).
• Klinické kontroly při pomalém nárůstu hCG zahrnují sériová vyšetření krve a ultrazvuk; v diskusi lékaři uváděli, že ultrazvuk bývá spolehlivě diagnostický od hodnoty kolem 800 IU/l a že do 48 hodin by měl být nárůst alespoň 60 %, aby se těhotenství považovalo za prospívající.
• Při podezření na mimoděložní těhotenství jsou popsané tři hlavní přístupy: vyčkávací postup s monitorací hCG, medikamentózní léčba methotrexátem (účinnost udávaná 90–95 %, vhodná u cca 1/3 pacientek) a chirurgické řešení většinou laparoskopií (salpingektomie, salpingotomie, případně milking out).

Nejčastější otázky

Q: Jak rychle by mělo hCG růst po embryotransferu?
A: Normálně se očekává zdvojnásobení hCG přibližně každých 48 hodin, respektive minimální nárůst kolem 60 % za 48 hodin; v praxi se uvádějí i pomalejší průběhy, které mohou být stále kompatibilní s nitroděložním těhotenstvím (viz příklady hodnot 13.–19. den po transferu v diskusi).

Q: Kdy je možné ultrazvukem prokázat gestační váček nebo embryo?
A: V diskuzi lékaři uváděli, že ultrazvuk bývá spolehlivě viditelný přibližně od hladiny hCG kolem 800 IU/l; byly také uvedeny případy, kdy byl gestační váček viditelný při hCG > 4 000 IU/l (váček 10,95 mm).

Q: Jaké jsou léčebné možnosti mimoděložního těhotenství a jejich charakteristiky?
A: Možnosti jsou: 1) vyčkávací postup s průběžným odebíráním krve na hCG, 2) methotrexát — cytostatikum s účinností 90–95 %, vhodný u zhruba jedné třetiny pacientek v raném stádiu, 3) chirurgické řešení nejčastěji laparoskopií s možností salpingektomie, salpingotomie nebo milking out; většina pracovišť dává přednost odstranění celého vejcovodu kvůli rizikům recidivy a zánětům (riziko opakování uváděno ~15 %).

Q: Kdy je indikován revizní zákrok dělohy po zamlklém těhotenství?
A: Doba rozhodnutí se liší; někteří lékaři vyčkávají až do zjištění srdeční činnosti do 9. týdne, jiné situace vedou k revizi dříve; v diskusi bylo zmíněno, že může být nabídnuta tabletka k vyvolání krvácení nebo revize, a že po revizi může být doporučena pauza při další asistované reprodukci (v jednom případu po revizi doporučeno 3 měsíce kvůli pojišťovně).

Q: Jakou medikaci pacientky užívaly po ET nebo při podezření na problém?
A: V diskusi byly zmíněny konkrétní preparáty: Utrogestan (progesteron), Estrofem (estrogen), Prednison (kortikosteroid), Fraxiparine (antikoagulans) používaný u mutace MTHFR, a alternativní přípravky Joalis (detoxikační kapky); při mimoděložném těhotenství byla zmíněna léčba methotrexátem.

Q: Jak dlouho doporučit pauzu před dalším IVF po laparoskopii nebo revizi?
A: V diskusi gynekolog uvedl doporučenou pauzu 3 měsíce, avšak jiní lékaři na oddělení uváděli, že názory se liší a někdy lze začít dříve; po laparoskopii byla zmíněna i nutnost hojení sliznice a odstranění stehů jako kritérií.

Závěry z diskuze

Shoda

• Při pomalém nárůstu hCG je důležité krátkodobě opakovaně měřit hCG a provést ultrazvuk, protože klíčové je umístění embrya v děloze.
• Ultrazvuk a opakované testy jsou rozhodující pro rozlišení prosperujícího nitroděložního těhotenství od mimoděložního nebo neprosperujícího.

Sporné názory

• Někteří uváděli, že pomalý nárůst hCG většinou znamená riziko potratu nebo mimoděložního těhotenství, zatímco jiní předkládali případy, kdy pomalé hCG vedlo k normálnímu těhotenství a porodu.
• V otázce postupu při detekci podezření na mimoděložní těhotenství někteří preferují rychlý chirurgický zásah, jiní preferují vyčkávací postup nebo použití methotrexátu podle konkrétní situace.

Otevřené otázky

• Při jaké přesné hladině hCG a při jakém tempu nárůstu lze bezpečně vyloučit mimoděložní těhotenství před viditelným nálezem na ultrazvuku.
• Optimální doba pauzy před dalším IVF po revizi nebo laparoskopii se liší a není jednoznačně stanovená.

Zmíněné značky a firmy

Sanus HK, CAR, Genet Liberec, Joalis

Zmíněné produkty a metody

Utrogestan, Estrofem, Prednison, Fraxiparine, methotrexát, laparoskopie, salpingektomie, salpingotomie, milking out, vyčkávací postup (expectant management), revize dělohy, laparotomie, KET, IVF, genetika embryí, detekce mutace MTHFR, těhotenský test, gestační váček, biochemické těhotenství

Místa a osoby

Liberec, Sanus HK, CAR, Genet (Gennet) Liberec, Dr. Jonáš