Vyvolávaný porod neboli indukovaný porod je proces umělé stimulace dělohy3 s cílem vyvolání kontrakcí33 vedoucích k porodu28 za účelem ukončení těhotenství24. Je to metoda preventivní, ne léčebná, kdy nehrozí akutní riziko. Indikuje se v případech, kdy se dřívějším ukončením gravidity předchází negativním následkům jejího pokračování, jako je poškození plodu nebo zdravotní potíže matky.
V posledních desetiletích podíl vyvolávaných porodů narůstal a v současnosti se ve vyspělých zemích indukuje až čtvrtina porodů. Nezdar při pokusu o vyvolání porodu se nemusí rovnat císařskému řezu81, pokud lze vyčkat, porod může později začít spontánně nebo se podaří další pokus o indukci. Po vyvolávání již nejde o přirozený porod5.
Programovaný porod je indukce porodu v termínu porodu74 na přání pacientky či lékaře, ale bez jasné lékařské indikace. Jedná se o případy, kdy se těhotná24 žena cítí nepohodlně a na porodníka tlačí, aby "už něco udělal", chce stihnout konkrétního lékaře, soukromou oslavu, nechce být v porodnici24 přes sváteční dny, či se sami lékaři chtějí vyhnout porodu o víkendu (načasovat porod). Tato praxe by neměla být podporována.
Potermínová gravidita7 se vyskytuje pouze u 0,5 až 7% těhotných žen, často je to věc dědičná. Častěji přenášejí ženy obézní, dochází u nich častěji jak k indukci porodu, tak i k císařským řezům. Po 42. týdnu těhotenství2 se do určité míry zvyšuje riziko zhoršení funkce placenty9 (je možnost udělat vyšetření průtoků krve), velkého plodu82 (a dystokie ramínek při porodu) a klesá množství plodové vody2. Při vyčkávacím postupu může dojít nakonec stejně k indukci, porod může být dlouhý a komplikovaný či zakončený císařským řezem, může dojít k poškození děložního čípku a poporodnímu krvácení. Nicméně miminko i placenta9 tělu matky ve většině případů signalizují, kdy má k narození dojít, nejsou-li přítomny fyzické či psychické potíže spontánního počátku porodu.
Vyčkávací postup i indukce porodu nejsou, stejně jako jakákoliv jiná lidská činnost, bez rizik. Porod by se měl indukovat po zvážení aktuálního zdravotního stavu těhotné ženy a plodu a jen tehdy, kdy jsou pro to jasné medicínské důvody a očekávané přínosy převyšují možná rizika. A samozřejmě poté, co se žena na základě řádného podání informací (což se často neděje) o možných rizicích vyvolávání porodu a také rizicích vyčkávacího postupu, rozhodne pro indukci. Těhotná žena by měla být před pokusem o vyvolání porodu vyspaná, odpočatá. S indukcí porodu by se mělo začínat ráno. Děložní čípek by měl být tzv. zralý (Bishopovo skóre 6 a vyšší). Během vyvolávání porodu může žena jíst a samozřejmě i pít.
Při indukci porodu po ukončeném 41.9 až 42. týdnu těhotenství se v porovnání s vyčkávacím přístupem snižuje riziko úmrtí miminka (to je ale i při vyčkávání velmi nízké), vdechnutí smolky a císařského řezu (nemusí platit u prvorodiček). Pravděpodobnost využití jednotky intenzivní péče pro miminko4 je při vyvolání porodu a při vyčkávacím přístupu stejná. Pokud se ale vyvolává porod u nepřipraveného děložního čípku, rizika indukce mohou být vyšší než při zvolení vyčkávacího postupu.
Různé metody vyvolávání porodu s sebou nesou rizika pro matku, dítě, průběh porodu i kojení70. Indukce porodu vede k omezení pohyblivosti ženy během porodu11 a obvykle je nutné stav miminka a činnost dělohy3 sledovat pomocí kardiotokografu5. Zvyšuje se také riziko komplikací (např. hyperaktivita dělohy, ruptura dělohy, stres a hypoxie plodu) a dalších zásahů do průběhu porodu. Pokud dojde k nadměrné činnosti dělohy3, lze k jejímu utlumení nasadit betamimetika.
Studie zhodnocující možné následky vyvolávání porodu obvykle nezahrnují vliv na zdraví ženy, vnímaní porodu ženou, vliv na psychiku ženy a miminka, utvoření jejich vzájemné vazby33, na kojení70 a vliv na vývoj a zdravotní stav dítěte z dlouhodobého hlediska.
Po vyvolávaném porodu může dojít k opožděnému nástupu laktace, negativní vliv má i stres maminky a snížení její jistoty v mateřských kompetencích, případně také separace maminky a miminka, pokud došlo ke komplikacích při porodu. Některé zdroje dokonce uvádějí zvýšení rizika rozvoje ADHD u dítěte, pokud byl jeho porod vyvoláván.
Indukovat porod je nevhodné při nepoměru velikosti plodu a porodního kanálu, při nezralosti plodu (kromě případů, kdy je s ní počítáno), při chronické a akutní hypoxii plodu, po prodělaných operacích v malé pánvi, při dysplazii kyčlí4 ženy, při neobjasněném vaginálním krvácením3, rakovině děložního čípku3 a vcestné placentě17. V některých případech jsou neúměrně rizikové pouze některé metody, např. při přecitlivělosti na oxytocin4 nebo prostaglandiny, po operacích nebo při abnormalitách dělohy, či při nezralém děložním hrdle. V České republice sice není indukce porodu po předchozím císařském řezu kontraindikována, jedná se ale o značně rizikový postup a je nutné nejprve zhodnotit stav jizvy.
Hamiltonův hmat59 neboli mechanické uvolnění hlenové zátky8 a odloupnutí vaku blan je možné pouze tehdy, pokud je děložní čípek zralý, dostatečně otevřený. Vždy by se měl provádět až poté, kdy s ním těhotná žena souhlasí, bohužel se tak tomu často neděje. Po provedení zákroku se začnou uvolňovat přirozené prostaglandiny. Provedení Hamiltonova hmatu je poměrně nepříjemné, žena ho může vnímat i bolestivě, může se objevit i mírné krvácení3. Nejedná se přímo o metodu vyvolávání porodu, ale o preindukci, postup, který je možné využít dříve, než se přistoupí k metodám indukce porodu - pravděpodobnost jejich užití se snižuje o třetinu. Mezi provedením Hamiltonova hmatu a počátkem porodu může uběhnout i několik dní.
Více se o této metodě můžete dočíst v samostatném článku na téma: Hamiltonův hmat59.
Do málo zralého děložního hrdla se zavedou tyčinky z polyamynitrilu (Dilopan S), které nasávají vodu a bobtnají, děložní hrdlo se pak otevírá a tvoří se přirozené prostaglandiny.
Zavádí se do zralého děložního čípku. Obvykle se balónkový (Foleyův) katetr používá společně s oxytocinem jako alternativa, když není možné použít prostaglandiny (po předchozím císařském řezu, při jiném zjizvení dělohy).
Jedná se o cílenou dirupci (protržení, prasknutí) vaku blan, miminko by mělo být již angažováno v pánvi. Pokud do 2 hodin po amniotomii6 nedojde k nastoupení kontrakcí, začnou se podávat infuze oxytocinu. Ve spojení s prostaglandiny bylo dosaženo horších výsledků. Protržení vaku blan může vést k tísni plodu a císařskému řezu.
Více se o umělém protržení vaku blan můžete dočíst v hlavním článku na téma: Amniotomie6.
Jejich používání by kromě kontraindikovaných případů mělo být preferováno před oxytocinem. Mezi ve světě používané prostaglandiny patří PGF2 alfa (v České republice pouze při indukci potratu13 ve 2. trimestru těhotenství17), PGE 2 (dinoproston ve formě tabletek Prostin, gelu Prepidil nebo pesaru Propes), PGE 1 (misoprostol ale není České republice registrován, je rizikovější z hlediska vzniku nadměrné činnosti dělohy a abnormalit srdečního tepu plodu). Prostaglandiny se při zralém děložním čípku zavádějí přímo do něj, nejlépe za děložní branku pod vak blan (pak stačí třetinová dávka). Není-li to možné, děložní hrdlo je málo otevřené, pak do zadní klenby pochvy. Použití prostaglandinů zvyšuje riziko hyperstimulace dělohy, stresu a horšího zásobení plodu kyslíkem a císařského řezu, je tedy nutné monitorování pomocí kardiotokografu.
Po císařském řezu je použití prostaglandinů nevhodné, v takovém případě se v případě nutnosti volí klasická indukce neboli amniotomie následovaná infuzemi oxytocinu. Rovněž se prostaglandiny nemají používat při astmatu3, tuberkulóze, glaukomu a ulcerózní kolitidě těhotné ženy.
Přirozený oxytocin4 se uvolňuje do těla ve vlnách a současně se závisle na tom uvolňují endorfiny a jiné hormony. Pokud dostává rodička1 oxytocin pomocí infuze, tedy uměle a kontinuálně, vyvolané kontrakce jsou obvykle větší, silnější a četnější10, mají jiný průběh než přirozené kontrakce. Oxytocin by měl být použit pouze tehdy, pokud je děložní čípek zralý. I tzv. oxytocinový zátěžový test je v důsledku prakticky pokusem o vyvolání porodu. Reakce konkrétní ženy na infuzi oxytocinu je ovlivněna hlavně její citlivostí na oxytocin a jen velmi málo souvisí s jeho dávkou.
PO použití oxytocinu často dochází ke snížení průtoku krve dělohou3 a následnému stresu a hypoxii plodu, nižšímu Apgar skóre65 po porodu, nutnosti použít umělou plicní ventilaci, resuscitaci a jednotku intenzivní péče pro miminko4 a tedy k separaci maminky a miminka. Může dojít i ke zranění miminka během porodu3, dystokii ramínek, pohmoždění nervů krku a hlavy, kdy se stává, že je narušen sací a polykací reflex5. Z důvodu možného horšího zásobení plodu kyslíkem je plod monitorován5.
Kardiotokografické vyšetření je spojeno s připoutáním rodičky na lůžko, což snižuje její schopnost vypořádat se s kontrakcemi přirozeně a s více bolestivými stahy10 bude matka pravděpodobně žádat proti bolesti, např. epidurální analgezii22, její použití s sebou nese další rizika, jako jsou delší trvání druhé doby porodní, podání oxytocinu pro urychlení porodu a zesílení kontrakcí, nízký krevní tlak matky, po porodu dočasné poruchy hybnosti u ženy, zadržování vody v těle a zvýšení rizika instrumentálního porodu a císařského řezu.
Po použití oxytocinu je císařský řez pravděpodobnější u prvorodiček. Pro matku představuje uměle dodaný oxytocin i další rizika, jako je předčasné odloučení placenty1, ruptura dělohy, poporodní krvácení. Oxytocin se nemá používat při Rh-izomunizaci, vysokém krevním tlaku1 a chorobách ledvin těhotné ženy.
Navíc uměle zvenčí dodávaný oxytocin interaguje s přirozeným uvolňováním oxytocinu. Uměle dodaný oxytocin nijak významně neprochází hematoencefalickou membránou do mozku, blokuje vylučování přirozeného oxytocinu a současně i vylučování endorfinů a jiných hormonů, které mamince pomáhají kontrakce zvládat, ulevují od bolesti.
Je ovlivněna také citlivost těla ženy na oxytocin, může proto dojít ke snížení spouštěcího reflexu při kojení. Kvůli antidiuretickým vlastnostem oxytocinu může po porodu dojít k velkému nalití prsů a pro miminko bude obtížnější se správně přisát5. Z řady výše uvedených důvodů uměle dodaný oxytocin tedy narušuje kojení a bonding33, navázání těsné vazby mezi matkou a miminkem, což ovlivňuje i pozdější chování matky k dítěti.
Nevhodné je pokoušet se indukovat porod odpoledne a večer a když je žena unavená a nevyspalá. Rodičce by nemělo být zakazováno jíst a už vůbec ne pít. V současnosti je vyvoláváno příliš vysoké množství porodů a to kvůli nadhodnocování indikací, přílišné aktivitě porodníků a nerespektování fyziologické doby těhotenství 38 až 42 týdnů. Při jinak bezproblémovém těhotenství12 není důvod indukovat porod před 42. týdnem těhotenství (a to včetně žen s kompenzovanou těhotenskou cukrovkou), i když na ženy bývá vyvíjen tlak již od 40.25 až 41. týdne. Před 42. týdnem se u diabetiček doporučuje porod vyvolávat pouze tehdy, pokud je to dostatečně indikováno (např. je prokazatelně nedostatečná funkce placenty).
Porody bývají vyvolávány předčasně při špatně vypočteném termínu porodu74 (nejpřesnější je měření staří plodu při ultrazvukovém vyšetření2 v prvním trimestru37 těhotenství, později je toto měření zatížené značnou chybou) a nezralým děložním hrdlem. Následkem je vysoká míra stresu1 pro rodičku i plod, únava ženy, nepříjemný porodní zážitek a zvýšení pravděpodobnosti ukončení těhotenství císařským řezem. Větší velikost plodu by dle WHO neměla být indikací pro vyvolávání porodu, v některých případech ale indukce vede ke snížení rizika dystokie ramínek, zlomenin klíční kosti miminka.
Více se o možných porodních poraněních novorozenců můžete dočíst v hlavním článku na téma: Porodní traumatismus novorozence3.
Někdy také dochází k použití zbytečně vysokých dávek prostaglandinů, zrání děložního hrdla se tím neurychlí a naopak se zvyšuje pravděpodobnost časného nástupu velmi bolestivých kontrakcí33, hyperaktivity dělohy a vzniku stresu a tísně plodu.