Císařský řez je operační provedení porodu29 a u nás se vykonává jen v indikovaných případech. Důvody (indikace) císařského řezu jsou ohrožení zdraví nebo života matky nebo dítěte7, případně obou současně.
Video: "Porodní bolesti a dostupné metody jejich tlumení".
Rozhovor s přednostou kliniky SZU, Doc. MUDr. Igorom Rusňákom, PhD.
Historie císařského řezu
Císařský řez byl prováděn už v dávné minulosti. V 7.století před naším letopočtem byl v Římě vydán rozkaz, že mrtvá těhotná žena nemůže být pochována dříve, než se jí z těla vybere plod. V minulosti byla téměř 100% úmrtnost matek po císařském řezu a to z důvodu infekcí. Po zavedení správných zásad týkajících se čistoty a správné hygieny při operacích, při objevení antibiotik a krevních skupin, se úmrtnost matek po provedeném císařském řezu výrazně snížila.
Frekvence a výskyt
V USA je císařský řez29 nejčastější vykonávanou operací, protože až 20-24% porodů se provádí císařským řezem. V Evropě je to přibližně 15%. Světová zdravotnická organizace WHO doporučuje, aby procentuální vyjádření vykonaných císařských řezů nedosáhlo v jednotlivých krajinách více jak 10-15%. WHO taktéž doporučuje, aby se počet sekcí pohyboval kolem spodní hrace, tj. 10% vzhledem ke všem porodům.
Důvodem vyššího procenta císařkých řezů je nedostatečně klidné, neempatické a nepodporující prostředí při porodu (více se dozvíte ve článcích Instinkt hnízdění během těhotenství3 a Hypnoporod2), narušování přirozeného průběhu porodu5 různými vyšetřeními a zákroky (např. vyvoláváním85 či urychlováním porodu, podáním medikace, nevhodným používání kardiotokografu6, propíchnutím vaku blan6, nucením poloh během porodu11) a vykonání císařského řezu na požádání matky, která trpí nadměrným strachem z vaginálního porodu, tehdy jde o psychosociální indikaci.
Dělení císařských řezů
Císařských řezů (sekcí) existují defacto dva druhy a sice plánovaný a neplánovaný císařský řez.
Primární císařský řez je sekcí plánovanou, kdy už v průběhu samotného těhotenství lékař rozhodne, že porod bude veden císařským řezem (nepravidelná poloha plodu36). Císařský řez může být plánovaný (před nástupem kontrakcí), kdy jsou předem známé překážky vaginálního porodu29 a pokud je riziko vaginálního porodu pro matku a/nebo pro dítě vyšší než u císařského řezu. Může se k němu přistoupit až po nástupu kontrakcí. Je to zpravidla důsledek komplikací porodu a vyžaduje se rychlé jednání v zájmu ochrany matky a/nebo dítěte.
Sekundární císařský řez je sekcí neplánovou, akutní a rozhoduje se o něm v případě, kdy nastanou vážná ohrožení plodu a nebo matky (hypoxie plodu).
Kdy je "císař" lékařem doporučen?
Lékař musí znát anamnézu těhotné ženy a jejího probíhajícího těhotenství a na jejich základě nejlépe určí, kdy a v jakých případech má být sekce provedena. Císařský řez se tedy nejčastěji provádí v případech, kdy je:
- poloha plodu koncem pánevním36
- hypoxie plodu - plod trpí nedostatkem kyslíku v děloze, proto je potřebné co nejrychleji ukončit graviditu císařským řezem
- nepoměr mezi hlavičkou dítěte a rozměrem pánve ženy (úzká pánev)
- placenta praevia17
- vícečetné těhotenství
- abrupce placenty1 - odloučení placenty
- herpes5 u matky
- první těhotenství u žen s vyšším věkem
- stav po mimoděložním těhotenství22
- poruchy růstu plodu
- schizofrenie matky
- obezita
- nádorové onemocnění u matky
- Rh inkompatibilta
V poslední době přibývá mnoho vysoko rizikových rodiček, které jsou po různých vážných onemocněních a vážných operacích, jako je např. výměna chlopní na srdci, transplantace ledvin atd. Lékař by měl mít proto pochopení i pro tyto ženy, protože i ony touží po dítěti a to i přesto, že je pro ně těhotenství velmi rizikovou záležitostí.
Předoperační příprava
Císařský řez13 je operací, takže jako před jakoukoli jinou operací, je i v tomto případě potřebná příprava.
- nastávající mamince se vysvětlí její zdravotní stav a stav miminka. Taktéž se jí vysvětlí i důvody, proč lékaři přistupují k vykonání císařského řezu a jaké mohou nastat komplikace. Následně maminka podepíše informovaný souhlas, že o všem byla poučena a vše jí bylo řádně vysvětleno.
- Mamince se provedou základní laboratorní vyšetření krve a moči
- Natočí se jí EKG
- Léčí se a zároveň stabilizuje cukrovka2, vysoký krevní tlak a léčba infekce
- K trombóze se přistupuje zodpovědně a předchází se jejímu vzniku i v těchto případech, jako je císařský řez.
- Provede se klystýr15 neboli jinak klyzma
- Vyholí se ochlupení
- Sestry provedou elastickou bandáž dolních končetin, která se dělá jako prevence proti vzniku sraženin
- Vydezinfikuje se operační pole
- Připraví se i anesteziolog - vybere se vhodný druh anestézie. Císařský řez může probíhat v celkové anestézii a nebo v epidurální anestézii22. Při epidurální anestézii je rodička při plném vědomí, vše slyší, mluví mluvit, avšak necítí dolní část svého těla.
Průběh císařského řezu
Operační tým je sestaven z operujícího lékaře, asistenta a instrumentářky, která podáva operační nástroje. Anesteziolog je zodpovědný za anestézii a tým doplňuje i dětský lékař. Aby se mohl císařský rez začít, musí být splněna jedna podmínka - velká část hlavičky nesmí být fixována a sestoupená hluboko v pánvi.
Poloha rodičky na operačním stole během císařského řezu
Poloha rodičky na zádech může vyvolat pokles krevního tlaku. Císařský řez proto požaduje upravenou pozici rodičky tak, že je operační stůl obvykle vyvýšen o 10-30% a je nakloněn mírně na levou stranu.
5 fází provedení císařského řezu
- Otevření břišní dutiny - lapatomie
- Otevření dělohy - hysterotomie
- Vybrání plodu (dítěte)
- Vybrání placenty9
- Šití ran
Otevření břišní dutiny
Císařský řez si vyžaduje otevření břišní dutiny rodičky řezem. Řez je většinou veden příčně asi 3-5 cm nad stydkou kostí na horní straně ochupení. Řez nesmí být příliš jemný, ani příliš hluboký. Jsou však situace, kdy je nutné zvolit řez podélný, vedený ve směru pupek-stydká kost.
Otevření dělohy
Po otevření břišní dutiny je nutné vytáhnout dítě z dělohy. Obvyklý řez pro otevření děložní dutiny je veden příčně v její spodní části, protože do budoucna umožňuje u dalšího těhotenství26 porod vedený vaginálně. Lékař si před nařezáním dělohy nahmatá velikost hlavičky. Podle velikosti hlavičky provede vhodný řez. Při velkém řezu může dojít k masivnímu krvácení. Při otevření dělohy se využívají následující řezy:
- korporální - podélný řez v horní části dělohy směrem od pupíku nahoru. Provádí se u příčné polohy plodu, je tu ale vyšší riziko praknutí dělohy u dalšího těhotenství.
- cervikokorporální řez - podélný řez v dolní části dělohy směrem od pupíku dolů. Provádí se také u příčné polohy plodu, ale je spojen s menším rizikem komplikací než korporální řez.
- malý příčný řez na horní straně ochlupení
- poloobloučkovitý řez - ve tvaru U nad ochlupením
- řez v tvaru písmene S - provádí se u velkých plodů
- obrácený řez - ve tvaru převráceného písmene T
Po vyjmutí dítěte z dělohy je dítě ošetřené novorozeneckým lékářem3. V případě, že je stav dítěte dobrý, je možný i první kontakt dítěte s matkou33 (i pokud je rodička1 v celkové anestezii22, samopřisátí27 je totiž plně v režii miminka, pouze ho na těle matky musí přidržovat tatínek nebo někdo ze zdravotníků).
Vybrání plodu
Během této fáze lékař odebere z dělohy plod. Po vybrání dítěte z dělohy je dítě ošetřeno novorozeneckým lékaře. V případě, že je stav dítěte dobrý a rodička není v celkové anestézii, je možný i první kontakt dítěte s matkou.
Tato fáze je spojena s možnými následujícími komplikacemi:
- malý řez
- hlavička je už v pánevním vchodu
- různé příčně a šikmé polohy plodu
- větší počet plodů
Pozn.: V některých porodnických zařízeních probíhá první kontakt s dítětem, tedy bonding - kontakt kůže na kůži, i pokud je vykonán císařský řez a to hned po vyjmutí dítěte z dělohy. Dítě je matce umístěno mimo operační pole, tedy někde v oblasti mezi krkem a prsy tak, aby lékaři operační pole zůstalo volné a mohl dokončit operaci.
Vybrání placenty
Po vybrání plodu se obvykle nečeká na samovolné odloučení placenty. Placenta se s plodovými obaly odebere hned po vybrání plodu. I v tomto se císařský řez liší od vaginálního porodu, u kterého se placenta rodí.
Šití ran
Nejprve se sešívá řez na děloze. Potom se sešije pobřišnice, což je blána, která pokrývá břišní orgány. Po vyčištění břišní stěny se sešije i samotná břišní stěna.
Dělení operačních metod
- konzervativní metody- to jsou takové metody, u kterých je zachována děloha. Tímto způsobem se provádí většina císařských řezů.
- radikální metody- u těchto metod se odstraní část a nebo celá děloha.
Pooperační péče
Císařský řez si vyžaduje důkladnější péči po a proto je po operaci pacientka sledována na lůžku minimálně dvě hodiny. Pokud je to alespoň trochu možné, tak se novorozenec přinese k matce a probíhá tzv. bonding33 - první vytváření vztahu mezi matkou a dítětem v kontaktu kůži na kůži, ideální je nechat miminko dospět k samopřisátí5 a pak ho nechat se poprvé nakojit27. V případě potřeby může maminku při bondingu zastoupit i tatínek. Matka je po císařském řezu minimálně dva dny na lůžku v nemocnici. V případě dobrého hojení rány je matka v průběhu 3-5 dní propuštěna z nemocnice.
Možná rizika a komplikace císařského řezu
- Rizika anesteziologická: komplikace vlivem podaných léčiv a přípravků. Tyto látky jsou pro organismus zátěží. Možná je také alergická reakce na podané látky.
- Rizika operace: velká ztráta krve, odstranění dělohy3, poranění okolních orgánů v malé pánvi u jejich netypického umístění, embólie plicní tepny, porucha krevní srážlivosti, vznik žilní trombózy.
- Pooperační rizika: infekce rány a břišní dutiny, krvácení v pooperačním období, embólie plicní tepny, případně další.
- Pozdější rizika výkonu: vytvoření srůstů v břišní dutině, chronické bolesti v oblasti pánve, komplikované hojení rány. U dalšího těhotenství možnost protrhnutí dělohy v místě rány. Další porod končí častěji císařským řezem.
- Rizika pro kojení: podání léků proti bolesti zvyšuje pravděpodobnost opožděného nástupu laktace. Krátký a opožděný kontakt kůži na kůži narušuje bonding33 a snižuje pravděpodobnost správného přisátí5 miminka a může narušit i samotnou tvorbu mateřského mléka7.
Použité zdroje
- Karlovarská krajská nemocnice a.s: Informovaný souhlas pacienta o výkoně
- http://www.wikiskripta.eu/index.php/Císařský_řez
- http://www.levret.cz/texty/knihy/_files/technika-cisarskeho-rezu.pdf
- https://cs.wikipedia.org/wiki/Císařský_řez
- Antonín Doležal, Porodnícke operace. Praha: Grada publishing, 2007.